Классификация ампутаци

В зависимости от сроков выполнения различают первичные, вторичные и повторные ампутации:

1. Первичная – выполняется при первичной хирургической обработке для удаления явно нежизнеспособной части конечности в течение первых 24 часов после травмы до начала воспалительного процесса в ране.

2. Вторичная – проводится в более поздние сроки (до 7–8 суток) на фоне воспаления или осложнений раневого процесса, угрожающих жизни больного.

3. Повторная (реампутация) – выполняется при порочной культе, фантомных болях, каузалгиях и других осложнениях, возникших после ампутации.

В зависимости от формы рассечения мягких тканей выделяют:

1. Циркулярная (круговая) ампутация характеризуется тем, что линия разреза мягких тканей перпендикулярна оси конечности.

Виды циркулярных ампутаций в зависимости от способа рассечения мягких тканей:

* Гильотинная ‑ все мягкие ткани и кость рассекаются на одном уровне. Эта ампутация чаще всего выполняется при анаэробной инфекции, когда трудно установить уровень рас‑пространения процесса. В последующем всегда возникает необходимость в проведении реампутации для устранения порочной культи, не пригодной для протезирования.

* Одномоментная ‑ сначала рассекается кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция, затем по краю сократившейся кожи пересекаются мышцы и перепиливается кость.

* Двухмоментная ‑ сначала рассекается кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция, затем по краю сократившейся кожи пересекаются мышцы, а по краю сократившихся мышц перепиливается кость.

* Трехмоментная ‑ в первый момент рассекают кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию. Во второй момент по краю сократившейся кожи рассекают поверхностные мышцы. В третий момент по краю сократившихся поверхностных мышц рассекают глубокие мышцы. Кость перепиливают по краю сократившихся глубоких мышц. Эта операция была разработана Н. И. Пироговым при ампутации бедра.

2. Овальная (эллипсовидная) ампутация характеризуется тем, что рассечение кожи и мягких тканей производят в виде эллипса, расположенного косо по отношению к оси конечности.

3. Лоскутная ампутация отличается тем, что при рассечении мягких тканей формируют один или два лоскута.

При однолоскутной ампутации лоскут должен иметь длину, равную диаметру конечности; при двухлоскутной длина двух лоскутов должна быть равной диаметру конечности. При расчете длины лоскута необходимо делать поправку на сократимость кожи за счет ее эластичности. Важным моментом является то, чтобы послеоперационный рубец не располагался на рабочей поверхности. Лоскутные ампутации в зависимости от того, какие ткани включаются в состав лоскута, закрывающего опил кости, подразделяются на:

* фасциопластические ‑ лоскут включает кожу, поч‑ кожную клетчатку и фасцию;

* миопластические – лоскут дополнительно включает мышцы;

* тендопластические – опил кости укрывается сухожилием;

* костнопластические – опил кости укрывается костной пластинкой.

Преимущества циркулярных ампутаций по сравнению с лоскутными:

1. усечение конечности выполняют на более низком уровне с образованием более длинной культи;

2. меньшая вероятность развития ишемии мягких тканей.

Существенный недостаток циркулярных ампутаций ‑ рубец всегда располагается на опорной поверхности культи и может травмироваться протезом.

Этапы операции ампутации:

1. первый этап – определение уровня ампутации;

2. второй этап – рассечение мягких тканей;

3. третий этап – обработка надкостницы и перепил кости;

4. четвертый этап – обработка сосудов, нервов, мышц и формирование культи.

Уровень ампутации ‑ это место перепила кости. От него зависит длина культи и ее функциональные возможности. В настоящее время хирурги стремятся сместить уровень ампутации как можно дистальнее к месту повреждения или патологическому очагу с целью сохранения максимальной длины культи.

Способ рассечения мягких тканей определяется видом ампутации – циркулярная или лоскутная.

Важным этапом ампутации является обработка надкостницы и перепиливание кости.

Выделяют три способа обработки:

1. апериостальный – кость освобождается от надкостницы на протяжении 3–5 мм;

2. субпериостальный – костный опил укрывается надкостницей (рекомендуется применять у детей):

3. транспериостальный – кость и надкостница пересекаются на одном уровне; образующиеся остеофиты (регенерация надкостницы) могут травмировать мягкие ткани культи, в связи с чем транспериостальный способ применяется только при гильотинной ампутации.

При перепиливании костей голени малоберцовую кость перепиливают на 3–4 см выше уровня большеберцовой кости, поскольку она не является опорной, а ее подвижность может вызвать травматизацию мягких тканей культи. Особое значение это имеет в детском возрасте, так как вследствие интенсивного роста кость «протыкает» конец культи или происходит проксимальный вывих ее головки и нарушение функции коленного сустава. На предплечье распил костей следует производить обязательно в положении супинации, так как при этом кости параллельны друг другу и распил происходит на одном уровне. Перепиливают кости одновременно, избегая возможного «надлома» одной из них при завершении распила.

Четвертый этап ампутации включает обработку сосудов, нервов и мышц. Перевязку сосудов производят в два этапа. Сначала лигируют сосуды крупного и среднего калибра. Для этого, не снимая наложенного перед ампутацией жгута, находят основные артерии и вены на поперечном срезе конечности. На крупные сосуды (бедренную, подмышечную артерии) накладывают две лигатуры (одна с прошиванием). На артерии меньшего калибра достаточно одной. Сосуды желательно перевязывать кетгутом, то есть рассасывающимся шовным материалом. Использование шелка (нерассасывающегося материала) может привести к инфильтрации тканей, формированию лигатурных свищей, грубых рубцов, затрудняющих реабилитацию и протезирование конечности. Недопустимо использовать общую лигатуру для расположенных рядом артерии и вены. Мелкие сосуды перевязывают после ослабления давления жгута, что приводит к появлению незначительного кровотечения и «маркировке» сосудов. Лигатуры в этих случаях накладывают методом обкалывания (Z‑образный шов). Тщательный гемостаз в культе является профилактикой гематом, которые могут стать причиной нагноений, очаговых некрозов, грубых соединительнотканных рубцов. Все известные способы обработки нервов при ампутациЯх не предохраняют от образования концевой невромы как проявления регенеративного роста, и поэтому попытки воспрепятствовать этому процессу бесполезны. Обработка нервов при ампутациях направлена на предотвращение образования грубой концевой невромы и ее ущемления в послеоперационном рубце.

Обработка нерва по Вернею:

1. нерв аккуратно выделяют из окружающих тканей и пересекают выше уровня ампутации на 4–5см;

2. усечение нерва производят одним движением лезвия безопасной бритвы;

3. перед пересечением под эпиневрий вводят 1 % раствор новокаина.

Для предотвращений фантомных болей в культе надо укоротить описанным способом все нервы, включая кожные.

Ампутация заканчивается ушиванием операционной раны. Лишь в некоторых случаях (при газовой гангрене) культя не ушивается.

Наложение швов производят по следующим правилам:

1. сшивают мышцы – антагонисты;

2. накладывают швы на собственную и поверхностную фасции, что обеспечивает образование подвижного послеоперационного рубца;

3. используют кетгут для ушивания тканей (за исключением кожи);

4. ушивают рану так, чтобы рубец, по возможности, не располагался на рабочей поверхности;

5. дренируют операционную рану.

После ампутации конечности в реабилитационном периоде необходимо «воспитание» полноценной, функциональной культи, пригодной к протезированию.

К полноценной культе предъявляются следующие требования:

1. культя должна иметь установившуюся форму и размеры;

2. культя должна быть безболезненной;

3. суставы, расположенные проксимальнее уровня ампутации, должны сохранять нормальную подвижность;

4. кожа культи должна хорошо выносить нагрузку «на упор».