Хирургический путь борьбы с реакцией отторжения.

Если на высоте криза отторжения ежедневно производить лимфосорбцию, то это купирует криз.

Для предупреждения реакции отторжения (в эксперименте) можно использовать так называемые привилегированные места пересадки: переднюю камеру глаза, мозговую ткань, субкапсулярное пространство почек. В этих местах, защищенных от контакта с лимфоцитами, пересаженные чужеродные ткани длительное время не отторгаются.

Проблема консервации органов и тканей связана с их высокой чувствительностью к ишемии. В настоящее время наилучшие результаты получены при перфузии органов различными растворами. За счёт применения более совершенных консервирующих составов повысились надёжность, качество и сроки консервации органов в клинике: сердце – 3–4 часа (8 – 12 часов), почки – 50–72 часа, печень ‑12–16 часов, поджелудочная железа ‑10–12 часов. На практике оптимальные сроки консервации ещё меньше и определяются сроком доставки донорского органа в соответствующий центр и возможностью его трансплантации реципиенту.

Методы борьбы с ишемическим повреждением изолированных органов:

1. Биологическая перфузия: поддержание оптимального уровня метаболической активности в органах путём перфузии их кровью в нормотермическом или близком к нему режиме (34–38°С).

2. Гипотермическая консервация (наиболее распространённый метод): обеспечение сниженной, но адекватной метаболической активности трансплантата путём хранения его при температуре 8–12°С (гипотермическая перфузия), или 2–4°С (фармакохолодовая бесперфузионная консервация). Максимально полное обратимое прекращение метаболической активности в трансплантатах (срезы тканей, взвеси клеток) путём хранения их при температуре ниже 0°С под защитой криопротекторов (глицерин и др.).

Морально‑этические проблемы трансплантации органов связаны, прежде всего, с ответами на такие вопросы: Сколько должна стоить операция? Правилен ли равный подход ко йсем нуждающимся в пересадке, если существует очередь? Не должны ли некоторые пользоваться льготами? Как делить выделенные на медицину средства? Не выгоднее ли приоритетное финансирование профилактических направлений (в частности, профилактики почечной недостаточности)? Не следует ли стимулировать посмертное донорство путем заключения соответствующих контрактов? Адекватен ли современный критерий смерти мозга? Велика ли опасность ее преждевременной констатации при срочной необходимости в донорском органе и др.

Смерть мозга (СМ): современное состояние проблемы

Прогресс реаниматологии утвердил три вида смерти: клиническую – момент непосредственной остановки кровообращения и дыхания; биологическую – развитие необратимых изменении в клетках всех органов и тканей; СМ – промежуточную стадию между этими крайними видами окончания жизни. При этом сохраняется спонтанное кровообращение, проводится ИВЛ, но в головном мозге наступило необратимое поражение клеток, несовместимое с дальнейшим функционированием мозга и организма и целом.

СМ определяют как прекращение снабжения головного мозга кровью из‑за критического уменьшения перфузионного давления (разница между среднединамическим и давлением в v. jugularis interna) и катастрофического снижения потребления клетками кислорода.

Непосредственными причинами СМ наиболее часто выступают тяжелые повреждения головы, разрыв аневризм мозговых сосудов, внутримозговые кровоизлияния. Вторично развивающаяся СМ в отделении реанимации и интенсивной терапии бывает связана с асфиксией и длительной реанимацией, с энцефалопа‑ тиями различной этиологии (поражение печени и пр.).

Для достоверной клинической диагностики СМ общеприняты три главных критерия:

1. кома с утратой сознания и двигательной реакции на внешние раздражители, боль;

2. апноэ, т. е. невозможность спонтанного дыхания, необходимость ИВЛ;

3. отсутствие стволовых рефлексов.

В большинстве случаев диагноз СМ не вызывает особых затруднений, если обследование больного проводят методично, последовательно и в строгом соответствии с официальными рекомендациями. В клинической диагностике предполагается участие неврологов, нейрохирургов, реаниматологов, в том числе не менее двух специалистов, не связанных с лечением конкретного больного.

Концепция СМ нашла морально‑нравственное признание во многих странах мира, но в законодательном порядке утверждена лишь в ряде стран. Полный набор всех клинических критериев СМ дает юридическое право на ее официальную констатацию не ранее чем через 1 сутки, а при возможности ЭЭГ‑контроля – через 12 ч.

Положение с трансплантацией органов в Республике Беларусь

В 1974 г. на базе 4‑й ГКБ Минска открыто отделение пересадки почки (единственное в республике). К настоящему времени проведено свыше 1500 операций. 18 февраля 1997 года Верховным Советом Республики Беларусь был принят «Закон о трансплантации органов и тканей человека», который, наряду с приказом Минздрава № 150 от 20 июня 1997 года «О дальнейшем развитии трансплантологической помощи населению Республики Беларусь», должен был регламентировать все правовые и медицинские аспекты этой сложной проблемы. В мае 2004 г. определен алгоритм констатации смерти мозга, соответствующий мировым стандартам (проведение инструментального подтверждения, серии лабораторных, биохимических и серологических тестов). Определен круг учреждений, где можно производить забор органов: 36 отделений по всей республике. Приказом ВАК Республики Беларусь №108 от 7 июня 2007 г. утверждена программа‑минимум по трансплантологии и искусственным органам, цель которой – обеспечить обучение и подготовку высококвалифицированных специалистов – трансплантологов для самостоятельной работы в органах и учреждениях здравоохранения.

По расчетам международной ассоциации трансплантологии в стране с 10 млн. населения около 600 человек нуждаются в пересадке почки. В нашей республике более 1200 больных с хронической почечной недостаточностью ежегодно проходят гемодиализ (144 раза в год – 624 часа на аппарате!) Эта процедура стоит около 6 тыс. долларов. Более 150 пациентов подвергаются перитонеальному диализу (стоимость – около 10 тыс. долларов). Пересадка почки стоит около 4,7 тыс. долларов. Чтобы создать движение на диализных местах, необходимо проводить 80 – 100 пересадок в год. Но до недавнего времени тенденция с пересадкой почки была отрицательной: в 2002 году – 31 операция, в 2003 – 17, в 2004 (с января по октябрь) – 13, в 2005 – 8. Причиной этому было отрицательное общественное мнение по отношению к проблемам трансплантологии, несовершенное законодательство и как следствие, проблема донорства.

С 2006 года наметился некоторый рост количества трансплантаций (17). Из них 7 операций проведены в рамках программы живого родственного донорства, а в 10 случаях почки пересажены от трупньж доноров. Всего в республике на начало 2007г. проживало 149 человек с пересаженной почкой.

При заборе органов для пересадки в нашей республике врачи должны руководствоваться презумпцией согласия: «Забор органа не допускается, если учреждению здравоохранения на момент забора стало известно, что человек при жизни, а после смерти хотя бы один из близких родственников (родители, муж, жена, дети) или его законный представитель заявили о несогласии на забор органов и тканей» (ст. 10 Закона о трансплантации органов и тканей человека в РБ.).

В США в документах большинства граждан есть отметка о согласии человека в случае несчастья стать донором, жители Германии в паспорте носят вкладыш с подобной информацией.

Успехи трансплантологии в Испании, к примеру, связаны и с тем, что там сумели создать трехуровневую сеть координаторов: национальных, региональных и госпитальных. В каждой клинике Испании есть реаниматолог, ответственный за аудит смерти мозга. А у нас это огромная проблема. Врачи‑реаниматологи в учреждениях здравоохранения по‑прежнему крайне редко устанавливают диагноз смерти мозга. Но позитивные перемены есть. В 2008г. в 4‑й ГКБ г. Минска было открыто отделение по координации забора донорских органов для трансплантации. Это позволяет в любое время суток в любом учреждении Минска и за его пределами организовывать забор органов при появлении потенциального донора.

23 марта 2006 года в 9‑й ГКБ г. Минска произведена первая в мире ксенотрансплантация тканевой клеточной культуры щитовидной железы человеку при послеоперационном гипотиреозе (проф. С. Третьяк). Тироциты эмбрионов кроликов были выращены на питательных средах и подвергнуты специальной «очистке». После иммуноизоляции (помещение в капсулу из синтетического материала) была выполнена пересадка в сосудистое русло (глубокая артерия бедра).

2 апреля 2008 года в 9‑й ГКБ г. Минска выполнена первая в республике операция по пересадке печени (О. Руммо). Операция длилась более 12 часов, в ее проведении принимали участие около 20 врачей.

12 февраля 2009 года в РНПЦ «Кардиология» проведена первая в республике трансплантация сердца 36‑летней женщине с дилатационной кардиомиопатией. Операция длилась 5,5 часа, возглавлял работу и был основным оператором проф. Юрий Островский. Специалисты прошли стажировки в Берлинском центре хирургии сердца, Пражской кардиохирургической университетской клинике. По критериям мировой статистики, в на‑шей стране должно выполняться порядка 100 трансплантаций сердца ежегодно. Этого будет достаточно, чтобы снять проблему отправки пациентов за рубеж. Но пока РНПЦ реально может проводить 15–20.

С начала 2009 года в Беларуси выполнено пять пересадок сердца, 22 – печени, 47 – почек (одна – в комплексе с поджелудочной железой, две – детям), около 50 – костного мозга.