Хирургическое лечение ишемической болезни сердца

1. Эндоваскулярные (закрытые) методы – баллонная дилатация, стентирование коронарных артерий.

2. Открытые методы – аортокоронарное шунтирование, маммарнокоронарный анастомоз, имплантация внутренней грудной артерии в миокард, перикардокардиопексия.

Этапы аортокоронарного шунтирования:

1. оперативный доступ к сердцу (срединная стернотомия);

2. забор аутотрансплантатов (нижняя надчревная, лучевая, обе желудочно‑сальниковые и внутренняя грудная артерии, большая скрытая вена);

3. подключение АПК (при необходимости);

4. наложение анастомозов между аортой и коронарными артериями;

5. отключение АИК;

6. ушивание торакотомной раны с дренированием полости перикарда.

Пересадка сердца

Производится при кардиомиопатиях – группе заболеваний различного генеза, характеризующихся расширением камер сердца, дистрофическими изменениями миокарда и кардиосклерозом.

Время между остановкой коронарного кровообращения и его восстановлением в уже пересаженном сердце в идеале должно быть менее 4 ч. Важен подбор сердца по размерам, чтобы избежать серьезных несоответствий при создании предсердных и сосудистых анастомозов. Крайне важным методом исследования служит эхокардиография, позволяющая оценить сократимость сердца и выявить очаговые нарушения сократительной функции.

Операция у реципиента. С целью минимизации времени ишемии поддерживается тесный контакт с хирургической бригадой, обеспечивающей забор донорского сердца, чтобы имплантация началась как можно скорее после доставки донорского сердца в операционную. Аорту реципиента пережимают поперек непосредственно перед отхождением от нее плечеголовного ствола, сердце удаляют путем пересечения магистральных сосудов у их комиссур и отделения предсердий от желудочков по атриовентрикулярной борозде. Оба ушка предсердий иссекают. Задние отделы обоих предсердий оставляют интактными и соединенными межпредсердной перегородкой.

Донорское сердце вынимают из транспортировочного контейнера и обрезают его соответствующим образом. Имплантацию осуществляют путем последовательного пришивания трансплантата к левому предсердию, к правому предсердию, к легочному стволу и к аорте. Синусовый узел донорского сердца становится ведущим водителем ритма.

Контроль реакции отторжения трансплантата осуществляется путем эндомиокардиальных биопсий правого желудочка, выполняемых не реже 1 раза в неделю в течение 1‑го месяца.

Результаты. Однолетняя выживаемость в настоящее время У больных в возрасте до 18 лет превышает 80%, а у больных в возрасте до 1 года повысилась до 70%. Летальность в первые 30 дней стабильно составляет 9–10%.

В США в 2004 году создано искусственное сердце (CardioWest). Аппарат предназначен для временной установки, пока больной ожидает своей очереди на пересадку органа. Он позволяет выжить абсолютному большинству пациентов: из 81 человека 79 дождались пересадки. В одном из случаев больной был подключен к устройству в течение 414дней. Насосный агрегат достаточно тяжел и занимает столько же места, как стиральная машина. Поэтому больным приходится лежать до тех пор, пока им не будет произведена пересадка. Временное сердце может быть установлено одной – двум тысячам американцев ежегодно.

Пересадка легких и комплекса «сердце‑легкие»

Пересадка легкого показана больным с финальной стадией поражения легких (хроническая эмфизема, кистозный фиброз легких и др.).

Первая пересадка одного легкого, выполненная в 1963г. Харди, закончилась летально в раннем послеоперационном периоде. В последующие 20 лет было произведено 46 операций пересадки единственного легкого (летальность в первые 18 дней составила более 80%), средняя продолжительность жизни после операции – 10 дней, а однолетняя выживаемость – 20%. Почти все летальные исходы были связаны с несостоятельностью бронхиальных анастомозов.

Пересадка одного легкого технически проще, чем пересадка двух легких или комплекса «сердце‑легкие», и при отборе кандидатов на такую операцию в число реципиентов могут включаться более пожилые больные (до 65 лет).

Однолетняя выживаемость после пересадки комплекса «сердце‑легкие» составляет 64%, а при всех вариантах пересадки легких – 68%. Пересадка комплекса «сердце‑легкие» продолжает рассматриваться как резерв у больных с не подлежащей коррекции патологией сердца.