Методы искусственной детоксикации.

Разведение – процесс разбавления или замещения биологической жидкости, содержащей токсичные вещества, другой подобной ей биологической жидкостью или искусственной средой с целью снижения концентрации токсичных веществ и выведения их из организма. Этой цели служат водная нагрузка (обильное питье) и парентеральное введение водно‑электролитных и плазмозамещающих растворов.

Среди плазмозамещающих препаратов наиболее выраженными детоксикационными свойствами обладают растворы сухой плазмы или альбумина, а также полимера глюкозы – декстрана, который может иметь различную степень полимеризации и соответственно различную молекулярную массу.

Растворы декстрана с относительной молекулярной массой около 60 000 (полиглюкин) используются в качестве гемодинамических средств, а с меньшей относительной молекулярной массой 30 000 – 40 000 (реополиглюкин) как детоксикационное средство. Оно способствует восстановлению кровотока в капиллярах, уменьшает агрегацию форменных элементов крови, усиливает процесс перемещения жидкостей из тканей в кровеносное русло и, выделяясь через почки, усиливает диурез.

Кроме реополиглюкина, к препаратам этой группы относятся гемодез – водно‑солевой раствор, содержащий 6% низкомолекулярного поливинилпирролидона (М=12 500) и ионы натрия, калия, кальция, магния и хлора; полидез – 3% раствор поливинилового низкомолекулярного спирта (М=10 000) в изотоническом растворе хлорида натрия; желатиноль – коллоидный 8% раствор пищевого желатина в изотоническом растворе хлорида натрия (М=20 000). Он содержит ряд аминокислот (глицин, метионин, цистин и др.), поэтому противопоказан при токсической нефропатии.

Количество применяемых препаратов зависит от тяжести отравления и непосредственных целей их применения. Для детоксикации вводят внутривенно капельно 400 – 1000 мл в сутки. Длительное применение препаратов декстрана (более 3 суток подряд) опасно из‑за возможного развития осмотического нефроза.

Обычно инфузионная терапия служит основой для последующего использования форсированного диуреза, методов диализа или сорбции, поэтому непосредственным критерием ее лечебного действия является улучшение гемодинамичеких показателей и кислотно‑основного состояния.

Операция замещения крови (ОЗК) заключается в одновременно проводимом и равном по объему кровопускании и переливании крови. Установлено, что для полного замещения крови реципиента кровью донора необходимо 10–15 л крови, т. е. количество в 2–3 раза превышающее объем циркулирующей крови, так как часть перелитой крови постоянно удаляется из организма при одновременно проводимом кровопускании. Однако, учитывая трудности в получении необходимого для операции большого количества крови и опасности иммунологического конфликта, в клинической практике

ОЗК используется в гораздо меньших объемах (1500–2500 мл). Для ОЗК используют одногруппную, резус‑совместимую донорскую кровь различных сроков хранения в установленных инструкцией пределах.

Абсолютным показанием к ОЗК являются отравления веществами, обладающими непосредственным токсическим воздействием на кровь, вызывающими тяжелую метгемоглобинемию (более 50–60 % общего гемоглобина), нарастающий массивный гемолиз (при концентрации свободного гемоглобина более 10 г/л) и снижении холинэстеразной активности крови до 10–15 %.

Противопоказанием к применению ОЗК являются выраженные гемодинамические нарушения (коллапс, отек легких), а также осложненные пороки сердца, тромбофлебиты глубоких вен конечностей.

Осложнениями ОЗК являются временная гипотония, посттрансфузионные реакции (озноб, повышение температуры), и умеренная анемия в послеоперационном периоде (развитие синдрома "гомологичной крови", который носит иммунобиологический характер – реакция отторжения – и связан с массивной трансфузией крови от различных доноров).

Метод обменного плазмафереза проводится с целью удаления токсичных веществ, находящихся в плазме крови. Различные методики плазмафереза включают в себя получение плазмы крови больного и ее замещение плазмозамещающими растворами (альбумин, полиглюкин, гемодез и т. д.) или возвращение в организм больного полученной плазмы после ее очищения различными способами искусственной детоксикации (диализ, фильтрация, сорбция). Детоксикационный эффект плазмафереза зависит от объема очищаемой плазмы, который должен составлять не менее 1,0 – 1,5 объема циркулирующей плазмы больного.

Методы диализа.

Диализ (от греч. dialysis – разделение) – процесс удаления низкомолекулярных веществ, основанный на свойстве полупроницаемых мембран пропускать водорастворимые низкомолекулярные вещества и ионы, и задерживать коллоидные частицы и макромолекулы. С физической точки зрения диализ – это свободная диффузия, сочетающаяся с фильтрацией вещества через полупроницаемую мембрану.

К настоящему времени несмотря на большое количество аппаратов «искусственная почка», принцип их конструирования не изменился и заключается в создании потоков крови и диализирующей жидкости по обе стороны полупроницаемой мембраны. Диализирующая жидкость приготовляется таким образом, чтобы по своим осмотическим, электролитным характеристикам и рН в основном соответствовать уровню этих показателей в крови; в процессе гемодиализа она подогревается до 38–38,5 ° С, в этом случае ее использование не приводит к нарушению гомеостаза. Переход токсического вещества из крови в диализирующую жидкость происходит в силу разности (градиента) его концентрации по обе стороны мембраны, что требует большого объема диализирующей жидкости (100–120 л).

Гемодиализ – высокоэффективный метод детоксикации при острых отравлениях барбитуратами, салицилатами, хлорированными углеводородами (дихлорэтан, четыреххлористый углерод), соединениями тяжелых металлов и мышьяка, метиловым спиртом, этиленгликолем, ФОС и рядом других водорастворимых веществ. Применение гемодиализа в 1 ‑е сутки после отравления приводит к выздоровлению 70% больных, а в более поздние сроки – только 25%. Противопоказанием к проведению операции раннего гемодиализа с помощью аппарата «искусственная почка» является стойкое падение АД ниже 80–90 мм рт. ст.

Перитонеальный диализ.

Процесс перитонеального диализа протекает по тем же принципам, что и диализ с помощью аппаратов "искусственная почка"; брюшина в этом случае выступает в качестве естественной мембраны. Существует два вида перитонеального диализа – непрерывный и прерывистый. Механизмы диффузионного обмена в обоих методах одинаковые, а отличаются они только техникой исполнения. Непрерывный диализ проводится через два катетера, введенных в брюшную полость: через один катетер жидкость вводится, а через другой – выводится. Прерывистый метод заключается в периодическом заполнении брюшной полости специальным раствором объемом 2 л, который после экспозиции 2030 мин. удаляется. Диализ основан на том, что брюшина имеет достаточно большую площадь поверхности (порядка 20 000 см), представляющей собой полупроницаемую мембрану.

Противопоказания к перитонеальному диализу: обширный спаечный процесс в брюшной полости; очаги инфекции в брюшной полости; беременность более 15 недель; опухоли, деформирующие брюшную полость.