Внутренние болезни и заболевания щитовидной железы

Глава 6

Атеросклероз

Атеросклероз – это хронический патологический процесс, при­водящий к изменению стенок артерий в результате накопления липидов, последующего образования фиброзной ткани и форми­рования бляшек, сужающих просвет сосудов. Атеросклероз не счи­тают самостоятельным заболеванием, так как клинически он про­является общими и местными нарушениями кровообращения, часть которых являются самостоятельными нозологическими фор­мами.

Этиология и патогенез. Атеросклероз развивается медленно, вначале бессимптомно, проходит несколько стадий и может при­вести к значительному сужению просвета артерий.

К причинам возникновения атеросклероза, или к так называ­емым факторам риска, относятся:

• наследственно‑конституциональная предрасположенность;

• неправильное питание – избыток жиров и недостаток вита­мина С;

• психоэмоциональное напряжение;

• некоторые заболевания – диабет, ожирение, снижение фун­кции щитовидной железы;

• нарушение нервной регуляции сосудов, связанное с инфек­ционными и аллергическими заболеваниями;

• гиподинамия;

• курение.

Атеросклероз начинается с отложения холестерина и тригли‑церидов в стенках артерий. В плазме крови они связаны с белками и называются липопротеинамы. Существуют липопротеины высо­кой плотности (ЛПВП) и низкой плотности (ЛПНП).

Как правило, ЛПВП не способствуют развитию атеросклероза и связанных с ним заболеваний.

Между содержанием холестерина ЛПНП и риском развития ишемической болезни сердца (ИБС) существует прямая зависимость: чем больше содержание холестерина, тем выше риск раз­вития болезни.

Поражение артерий при атеросклерозе имеет три стадии: жи­ровая полоска, фиброзная бляшка и комплексные нарушения.

Жировая полоска – это отложение липидов в виде жировых полосок. Затем образуется фиброзная бляшка, которая располага­ется на внутренней оболочке артерии и растет эксцентрично, уменьшая просвет сосуда. Фиброзная бляшка состоит из клеток эндотелия, гладкомышечных волокон, фиброзной ткани, холе­стерина и др. Комплексные нарушения возникают при нарушении целостности фиброзной бляшки. При этом происходит прикреп­ление к ней тромбоцитов, их агрегация, тромбоз и развитие кли­нической картины, соответствующей расположению фиброзной бляшки (ишемический инсульт, инфаркт миокарда и др.).

Как правило, атеросклеротический процесс развивается в аор­те, бедренных, подколенных, болышеберцовых, венечных, внут­ренней и наружной сонных артериях мозга.

Атеросклероз чаще всего возникает в местах бифуркации аор­ты и артерий. Осложнения атеросклероза обусловливают 50 % всех смертных случаев.

Клиническая картина. Как уже говорилось, в течение многих лет атеросклероз может протекать в скрытой форме, и только по­том он проявляется. Симптомы атеросклероза зависят от преиму­щественной локализации атеросклеротического процесса и сте­пени обструкции сосудов.

Существуют места преимущественной локализации атероскле­ротического процесса. К ним относятся: передняя межжелудочко­вая ветвь левой венечной артерии сердца, бифуркация сонных артерий, проксимальные части сонных артерий.

При поражении венечных артерий возможны стенокардия, инфаркт миокарда или внезапная сердечная смерть.

При поражениях артерий мозга возникают преходящие ише‑мические приступы или инсульт.

Атеросклеротический процесс в почечных артериях приводит к развитию стойкой артериальной гипертензии.

Атеросклеротический процесс в артериях нижних конечностей способствует развитию облитерирующего эндартериита – появ­лению болей в ногах при ходьбе (перемежающейся хромоты) и развитию гангрены.

Внешними признаками атеросклеротического процесса могут быть: ксантомы – бугристые образования в области суставов, обус­ловленные отложением холестерина; ксантелазмы – различной формы желтовато‑оранжевые пятна на коже и по краю роговицы.

Для диагностики атеросклероза необходимо определить содер­жание общего холестерина, холестерина ЛПВП и триглицеридов.

Холестерин ЛПНП определяют по формуле Фридволда:

Холестерин ЛПНП = общий холестерин ‑ холестерин ЛПВП ‑0,2 х триглицериды (все значения в формуле приводятся в мг%).

Рекомендуемая оптимальная концентрация общего холестерина I оставляет не более 5 ммоль/л (190 мг%), а холестерина ЛПНП – не более 3 ммоль/л (115 мг%).

Для оценки степени риска развития ИБС вычисляют отноше­ние общего холестерина к холестерину ЛПВП. Цифра более 5 ука­зывает на высокий риск развития ИБС.

Очень информативными методами диагностики являются ан‑г иография и ультразвуковое исследование, позволяющие увидеть фиброзные бляшки и сужение сосудов.

Лечение. Тяжелые осложнения и поражения, вызываемые ате­росклерозом, с трудом поддаются лечению, поэтому желательно начинать его как можно раньше, при начальных проявлениях за­болевания. Тем более что атеросклероз, как уже говорилось, дли­тельное время может протекать почти бессимптомно, не вызывая ухудшения работоспособности и самочувствия.

Лечение атеросклероза начинается с немедикаментозных средств: изменения образа жизни, диеты с ограничением потреб­ления жиров и углеводов, снижением общей калорийности пита­ния, расширения двигательного режима за счет занятий оздоро­вительной и лечебной физической культурой.

Лечебное действие физических упражнений при атеросклерозе в первую очередь проявляется в их положительном влиянии на об­мен веществ. Занятия ЛФК стимулируют деятельность нервной и эндокринной систем, регулирующих все виды обмена веществ.

Исследования, проведенные на животных, убедительно доказы­вают, что систематические занятия физическими упражнениями оказывают нормализующее действие на содержание липидов в крови.

Многочисленные наблюдения за больными атеросклерозом и людьми пожилого возраста также свидетельствуют о благоприят­ном действии разных видов мышечной деятельности. Так, при повышении холестерина в крови курс занятий ЛФК часто спо­собствует его нормализации. Применение физических упражне­ний, оказывающих специальное лечебное действие (например, улучшающих периферическое кровообращение), способствует восстановлению нарушенных моторно‑висцеральных связей вслед­ствие заболевания.

При отсутствии эффективности от немедикаментозных средств назначают антигиперлипидемические препараты четырех основ­ных классов: статины, секвестра™ желчных кислот, фибраты и препараты никотиновой кислоты.

Контрольные вопросы и задания

1. Дайте определение атеросклероза. Является ли он самостоятельным заболеванием?

2. Перечислите факторы риска развития атеросклероза.

3. Какие липопротеины играют наиболее существенную роль в разви­тии атеросклероза?

4. Назовите три стадии поражения артерий при атеросклерозе.

5. В каких артериях чаще всего развивается атеросклероз?

6. Опишите клиническую картину атеросклероза в зависимости от его преимущественной локализации.

7. Как диагностируется атеросклероз?

8. Расскажите о методике лечения атеросклероза.

Глава 7