Эпидемиология и патогенез ОРЛ

Этиологическая роль бета‑гемолитического стрептококка группы А (БГСГА) в развитии ОРЛ в настоящее время доказана.

Распространенность БГСГА‑инфекций верхних дыхательных путей среди школьников превышает 30% и поэтому сохраняется потенциальная возможность развития ОРЛ у предрасположенных к ней индивидуумов, главным образом, детского и подросткового возраста.

Основные факторы вирулентности БГСГА:

1. гиалуроновая кислота;

2. М‑протеин;

3. липотейхоевые кислоты;

4. протеиназа;

5. пирогенные (эритрогенные) экзотоксины;

6. дезоксирибонуклеаза В;

7. стрептокиназа.

Патогенетическая значимость вышеперечисленных факторов вирулентности при развитии ОРЛ неоднородна. В частности, стрептокиназа, эритрогенный токсин, гиалуроновая кислота, стрептолизин‑ О обладают высокой иммуногенностью и инициируют развитие тяжелых аутоиммунных реакций, вплоть до клинико‑морфологических проявлений системного васкулита. С развитием стрептококковой инфекции, особенно массивной, основную роль играет М‑протеин клеточной стенки (прямое или опосредованное повреждающее действие на ткани).

Стрептолизин‑S обладает высокой иммуногенностью, но может вызвать стойкую активацию Т‑лимфоцитов.

Косвенным подтверждением значения стрептококковой инфекции при ОРЛ считается обнаружение у большинства больных противострептококковых антител: антистрептолизина О, антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы, антидезоксирибонуклеазы и др. Для инициации ревматического процесса БГСГА должен локализоваться обязательно в носоглотке и региональных лимфоузлах.

Это объясня‑ется рядом факторов:

1. избирательной тропностью стрептококка к эпителию слизистой носоглотки;

2. специфическими особенностями иммунологического ответа на локализацию стрептококковой инфекции в носоглотке;

3. наличием непосредственной связи слизистой оболочки верхних дыхательных путей и лимфоидных образований кольца Вальдейера по лимфатическим путям с оболочками сердца.

Для развития заболевания одного стрептококкового воздействия недостаточно. Для этого нужна особая, индивидуальная гипериммунная реакция организма на антигены, продуцируемые стрептококком, т. е. наличие механизма длительного удержания стрептококка группы А, что обуславливает его носительство.

Непосредственное отношение к патогенезу ОРЛ имеет длительное персистирование в организме ребёнка стрептококковой инфекциии: об этом свидетельствует повышенный уровень антистрептококковых антител у детей с хронической стрептококковой инфекцией (хронический тонзиллит, аденоидит, фарингит и др.).

Однако для развития заболевания одного стрептококкового воздействия недостаточно. Для этого нужна особая, индивидуальная гипериммунная реакция организма на антигены, продуцируемые стрептококком, т. е. наличие механизма длительного удержания стрептококка группы А, что обуславливает его носительство. Известно, что дети до 4–5 лет ревматизмом не болеют, так как этот механизм у них отсутствует. У детей старше 4–5 лет при повторных встречах со стрептококковой инфекцией на слизистой оболочке носоглотки появляются рецепторы для фиксации стрептококка. Этот феномен имеет высокую степень генетической детерминированности и является одним из факторов, подтверждающих наследственную предрасположенность к ревматической болезни.

В качестве генетических маркеров предрасположения ОРЛ особая роль отводится антигенам системы гистосовместимости HLA. Гетерогенность распределения HLA‑антигенов у пациентов позволяет прогнозировать различные формы и варианты течения заболевания.

При острой ревматической лихорадке у детей обнаруживаются антигены гистосовместимости HbА‑В7, В35, Сw4. Для больных с недостаточностью митрального клапана характерно носительство HLA‑A2 и В7. Для пациентов с недостаточностью аортального клапана – HLA‑ В35.

По механизмам развития ОРЛ – аутоиммунное заболевание. Инициатором воспаления являются иммунные реакции, возникающие в результате перекрестного реагирования антител, направленных на компоненты и факторы стрептококка, с антигенами тканевых структур макроорганизма. При этом основной «мишенью» аутоантител является миокард.

Классификация

В наступившем XXI веке назрела явная необходимость пересмотра классификации и номенклатуры рассматриваемой нозологической формы (табл. 1).

Термин «острая ревматическая лихорадка» (а не ревматизм!) представляется наиболее оправданным, поскольку он привлекает внимание врача к выяснению связи с БГСА‑инфекцией, а также необходимостью назначения антибиотиков для эрадикации этой инфекции в остром периоде (первичная профилактика) и предотвращения повторных атак (вторичная профилактика).

Повторная ревматическая лихорадка рассматривается как новый эпизод ОРЛ (но не рецидив первого!), проявляется преимущественно кардитом, реже кардитом и полиартритом, редко – хореей. В представленной классификации выделяется два варианта исходов заболевания.

При выздоровлении речь идет о полном обратном развитии клинической симптоматики ОРЛ с нормализацией лабораторных показателей и отсутствием каких‑либо остаточных изменений.

Примеры клинического диагноза, в соответствии с рубрикацией МКБ‑10:

1. Острая ревматическая лихорадка: кардит (вальвулит митрального клапана), полиартрит, НЮ (ФЮ) – 101.1.

2. Острая ревматическая лихорадка: хорея, НК О (ФК 0) – 102.9.

3. Хроническая ревматическая болезнь сердца: поствоспалительный краевой фиброз створок митрального клапана. НК О (ФК 0) – 105.9.

4. Хроническая ревматическая болезнь сердца: комбинированный митрально‑аортальный порок сердца. НК IIA (ФК II) – 108.0.