Лекарственная терапия сердечной недостаточности
Согласно современным принципам медикаментозной терапии ХСН, все лекарственные препараты для лечения ХСН делят на 4 категории:
1. Основные, эффект которых доказан, не вызывает сомнений и которые рекомендованы для лечения ХСН во всем мире:
• ингибиторы АПФ – всем больным с ХСН вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации;
• диуретики – всем больным при клинических симптомах ХСН, связанных с избыточной задержкой натрия и воды в организме;
• сердечные гликозиды – для повышения сократительной способности миокарда в малых дозах при синусовом ритме; при мерцательной аритмии они остаются препаратами выбора;
• бета‑адреноблокаторы – дополнительно к ингибиторам АПФ.
2. Дополнительные:
• антагонисты рецепторов к АЛД, применяемые вместе с ингибиторами АПФ;
• АРА II, используемые у больных, плохо переносящих ингибиторы АПФ.
3. Вспомогательные, применение которых диктуется определенными клиническими ситуациями:
• антиаритмические препараты – при опасных для жизни желудочковых аритмиях;
• кортикостероиды – при упорной гипотонии, при высокой активности ревматической болезни сердца и миокардитов;
• непрямые антикоагулянты – при дилатации сердца, внутрисердечных тромбах, мерцательной аритмии и после операции на клапанах сердца.
Сердечные гликозиды вначале назначают в дозах насыщения, затем переходят на длительное применение поддерживающих доз.
Таблица 50 – Дозы сердечных гликозидов, используемые для лечения ХСН
Возраст ребёнка | Доза насыщения дигоксина, мг/кг массы тела | Поддерживающая доза, % от дозы насыщения |
Новорождённые недоношенные | 0,02–0,03 | 20–25 |
Новорождённые доношенные | 0,025–0,035 | 20–25 |
1 мес. – 2 года | 0,035–0,06 | 20–25 |
2 года – 5 лет | 0,03–0,04 | 20–25 |
5–10 лет | 0,02–0,035 | 20–25 |
Старше 10 лет | 0,01–0,015 | 20–25 |
Таблица 51 – Дозы строфантина и корглюкона, используемые для лечения СН у детей
Гликозиды | Доза насыщения, мг/кг массы | Поддерживающая доза, % от дозы насыщения | |
От 1 мес. до 2 лет | Старше 2 лет | ||
Строфантин | 0,01 | 0,007 | 40–50 |
Корглюкон | 0,013 | 0,01 |
Чаще в терапии ХСН используют метод умеренно‑быстрой (2–3 дня) или медленной дигитализации, когда дигоксин сразу назначают в поддерживающей дозе.
Доза насыщения назначается через 8 часов (под строгим ежедневным контролем ЭКГ и пульса). Критериями полного насыщения и необходимости перехода к поддерживающей терапии является положительная динамика симптомов ХСН: урежение ритма сердца, уменьшение одышки и размеров печени, исчезновение отёков, увеличение диуреза и др.
Поддерживающая доза назначается в 2 приёма.
При лечении сердечными гликозидами возможны различные побочные эффекты, среди которых наиболее частыми являются диспептические явления (снижение аппетита, тошнота, рвота и др.), нарушения ритма сердца и проводимости. При их возникновении следует уменьшить дозу препарата или временно его отменить.
В случаях появления серьезных нарушений ритма сердца внутривенно вводят препараты калия (хлорид калия, панангин), в ряде случаев возникает необходимость использовать антиаритмические средства, из которых при дигиталисной интоксикации наиболее эффективным считается дифенин.
Диуретики
В клинической практике у детей наиболее часто применяют фуросемид (лазикс), урегит или гипотиазид, средняя доза которых составляет 1–3 мг/кг/сут. Их часто сочетают с калийсберегающими мочегонными препаратами, к которым относятся верошпирон, амилорид и триамтерен. Чаще используют верошпирон, который назначают внутрь в суточной дозе 3 мг/кг в 3 приёма ежедневно. Длительность курса лечения от 2‑х недель до нескольких месяцев. Верошпирон можно применять длительное время, но обязательно под контролем уровня калия в крови в связи с возможностью развития гиперкалиемии.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Основными представителями являются: капотен (каптоприл), эналаприл (ренитек), лизиноприл, периндоприл и др.
Данные препараты можно использовать длительно с минимальным риском побочных явлений. Эти препараты способствуют уменьшению тяжести нарушения кровообращения, снижая как пред‑, так и постнагрузку на сердце, снижают среднее давление в легочной артерии, общее периферическое сопротивление и системное АД, приводят к обратному развитию гипертрофии миокарда, значительно улучшают качество жизни и увеличивают выживаемость больных.
Детям для лечения ХСН рекомендуется назначать «негипотензивные» дозы ингибиторов АПФ. Каптоприл применяется в дозе 0,5 мг/кг/сут в 3 приёма с постепенным увеличением дозы до 1 мг/кг/сут в течение 1–2 недель. Доза эналаприла для лечения ХСН 0,05–0,1 мг/кг/сут в 1–2 приёма. Следует помнить, что ингибиторы АПФ задерживают выделение калия с мочой и требуют контроля данного электролита в сыворотке крови.
Бета‑адреноблокаторы. Эффект трех препаратов (карведилола, бисопролола, метопролола сукцината) подтвержден в клинических исследованиях. β‑адреноблокаторы блокируют чрезмерную активность симпатоадреналовой системы, наблюдаемую при ХСН.
В результате происходит:
1. снижение ЧС;
2. уменьшение потребления миокардом кислорода;
3. защита кардиомиоцитов от гибели.
Бисопролол селективный β1‑адреноблокатор назначается в оптимальной суточной дозе подросткам 2,5–5 мг, максимальная доза – 10 мг. Препарат дается 1 раз в сутки и назначается детям старше 12 лет.
Метопролол принимается внутрь в средней суточной дозе 0,51 мг/кг в 1–2 приема. Клиническое улучшение при применении β‑адреноблокаторов у больных с ХСН обычно отмечается через 2–3 месяца после начала лечения.
Клинический опыт применения карведилола в педиатрии отсутствует.
Внезапное прекращение приема препаратов может привести к развитию острой декомпенсации ХСН.
В комплексной терапии ХСН у детей могут использоваться метаболические и антиоксидантные препараты (милдронат, препараты магния и калия, тиотриазолин, предуктал и др.).
Дата добавления: 2016-02-02; просмотров: 757;