Клиническая картина. На первом году жизни при атопическом диатезе часто имеются признаки атопического дерматита (АтД)

На первом году жизни при атопическом диатезе часто имеются признаки атопического дерматита (АтД). Часто эти дети с повышенной нервной возбудимостью и раздражительностью, расстройствами сна, капризные, со сниженным аппетитом. Как правило, у них увеличена печень, имеются признаки дискинезии желчных путей или холецистита, дисбактериоза (запоры или неустойчивый стул, боли в животе, метеоризм, «географический язык» и др.). Нередко у детей с дефицитом JgA развиваются хронические очаги инфекции, увеличение периферических лимфатических узлов, селезенки, длительные субфебрилитеты; затяжное течение инфекционных заболеваний, особенно респираторных, протекающих с обструктивным компонентом.

Манифестация атопического диатеза в аллергические заболевания на первом году жизни происходит чаще в виде АтД, в дошкольном возрасте – в виде респираторных аллергозов, в том числе бронхиальной астмы, в школьном – экземы, нейродермита, дерматореспираторных аллергозов.

Диагноз

В основе диагностики лежат анамнестические данные. В большинстве случаев в семьях с АтД есть родственники, чаще по линии матери, с аллергическими заболеваниями. Необходимо учесть, что, как правило, наследуется не то или иное аллергическое заболевание, а готовность давать аллергические реакции, и, следовательно, нозология болезней у родственников может быть самая различная. Тщательно проведенный расспрос о развитии, питании, заболеваниях ребенка, его реакциях на прививки, различные медикаментозные средства – необходимое условие диагностики. У детей из семей высокого риска по развитию аллергии желательно исследовать уровень иммуноглобулинов сыворотки крови (особенно Е) и проводить тесты на выявление специфической гиперчувствительности.

Лечение

Важное значение имеет лечебное питание.

Принципы гипоаллергенной диеты:

1. исключение из питания причинно‑значимых аллергенов (выявленных клинически и специальными методами диагностики – кожными и лабораторными тестами), а также исключение продуктов, вызывающих перекрестные аллергические реакции (пищевые, пыльцевые, лекарственные и другие аллергены), обладающих повышенной сенсибилизирующей и гистамин‑либерирующей активностью; продуктов, содержащих экстрактивные вещества, консерванты и красители;

2. адекватная замена исключенных продуктов натуральными или специализированными лечебными продуктами в соответствии с возрастными потребностями и особенностями функционального состояния органов пищеварения ребенка;

3. «функциональное питание» – использование продуктов, способствующих нормализации кишечного биоценоза, оказывающих регулирующее влияние на физиологические функции, в том числе и на состояние иммунной системы.

При приготовлении пищи необходимо соблюдать щадящую кулинарную обработку. Блюда готовятся на пару, отвариваются, запекаются. Пища детям после года жизни дается преимущественно в неизмельченном виде. Применяется предварительная специальная обработка некоторых продуктов (очищенный и мелко нарезанный картофель вымачивается в холодной воде в течение 12–14 ч, остальные овощи и крупы вымачиваются в течение 1–2 ч, мясо подвергают двойному вывариванию). Блюда не должны быть очень горячими.

В зависимости от степени тяжести течения АтД и в процессе работы с больным, выяснения спектра индивидуально непереносимых продуктов, диета должна постепенно расширяться с учетом степени аллергизирующей активности пищевых продуктов (см. табл.15).

Установлено, что аллергия к коровьему молоку выявляется у 80–90% детей, страдающих АтД на первом году жизни.

Оптимальным видом вскармливания детей первого года жизни является грудное вскармливание.

Грудное вскармливание предупреждает формирование сенсибилизации у детей благодаря ряду факторов:

1. IgА, содержащийся в материнском молоке, препятствует проникновению в организм ребенка аллергенов;

2. грудное вскармливание препятствует развитию дисбиоза кишечника;

3. грудное вскармливание обеспечивает поступление в ЖКТ ребенка молочнокислых бактерий, которые способствуют более полному расщеплению пищевых ингредиентов.

Таблица 15 – Продукты с различной степенью аллергизирующей активности

Беременным женщинам с высоким риском развития аллергии, при отягощенном семейном аллергоанамнезе в течение последних месяцев беременности и кормящим женщинам на весь период кормления грудью рекомендуется гипоаллергенная диета, в которой разрешаются продукты с низкой степенью аллергизирующей активности, ограничиваются продукты со средней степенью аллергизирующей активности и исключаются с высокой (см. табл. 15).

При непереносимости коровьего молока детей приходится переводить на смеси с небольшой степенью гидролиза молочного белка (смесь «Ве‑Ва Н.А.» фирмы Nestle, «Frisopep» – Frisland), полуэлементные смеси – с высокой степенью гидролиза белка (смеси «Nutramigen» и «Pregestimil» фирмы Mead Johnson; «Peptidi‑Tuteli» – Valio; «Alfare» – Nestle; «PeptiJunior» – Nutricia и др.), элементные смеси – в них белковый эквивалент представлен набором аминокислот (смесь «Nutri‑Junior» фирмы Nutricia; «Neocate» – SHS International), при отсутствии аллергии на бобовые можно использовать смеси на основе изолята белка сои (смесь «Alsoy» фирмы Nestle; «Frisosoy» – Friesland; «Prosobee» – Mead Johnson; «Similac‑Isomil» – Ross; «Nursoy» – Wyeth и др.) и смеси, приготовленные на основе козьего молока (смесь «Nanny» фирмы VITACARE).

Прикормы при вскармливании лечебными и профилактическими гидролизатами вводятся в обычные сроки и готовятся на воде и овощных отварах. В качестве мясного прикорма при аллергии к белкам коровьего молока рекомендуется использовать мясо кролика, индейки, нежирную свинину.

Необходимо знать, что возможны перекрестные аллергические реакции на пищевые продукты. Так, если имеет место аллергия на коровье молоко, можно ожидать аллергическую реакцию на козье молоко, говядину, телятину, мясопродукты из них, шерсть коровы, ферментные препараты на основе поджелудочной железы крупного рогатого скота. Если аллергия на кефир, то возможна реакция на плесневые грибки, плесневые сорта сыров, дрожжевое тесто, квас, антибиотики пенициллинового ряда. А если повышена чувствительность к белку куриного яйца, то исключаются и куриное мясо, бульон, перепелиные яйца, лекарственные препараты (интерферон, лизицим, бифилиз, некоторые вакцины).

«Функциональное питание» включает использование лечебных продуктов, способствующих колонизации кишечника нормальной микрофлорой.

Их подразделяют на 3 основные группы:

1. пробиотики – живые бактерии, являющиеся представителями нормальной микрофлоры кишечника;

2. пребиотики – неперевариваемые компоненты пищи, способствующие функционированию нормальной микрофлоры кишечника;

3. синбиотики – смесь про‑ и пребиотиков.

Наружная терапия АтД предполагает:

1. устранение или уменьшение воспалительных изменений на коже и связанных с ним симптомов (зуд, гиперемия, отек);

2. уменьшение сухости кожи, улучшение барьерных функций;

3. профилактика и устранение вторичной инфекции.

Учитывая клинический полиморфизм АтД, назначение наружной терапии больному должно быть индивидуальным, с учетом возраста и клинико‑морфологической формы, в соответствии со стадией кожного процесса (таблица 16).

Противовоспалительные средства наружного действия представлены двумя группами: топические кортикостероиды (КС) и лекарственные средства, не содержащие КС. Для наружного применения используются негалогенизированные лекарственные средства нового поколения, обладающие высокой степенью безопасности и выраженной биологической активностью: метилпреднизолона ацепонат, мометазона фуроат, гидрокортизона бутират. Эти лекарственные средства разрешены к применению: с 6 месяцев – метилпреднизолона ацепонат (эмульсия, мазь), гидрокортизона бутират (мазь); с 2‑х лет – мометазона фуроат (лосьон, мазь, крем).

Таблица 16 – Схема последовательности применения различных форм наружных лекарственных средств при лечении атопического дерматита

В зависимости от активности воспалительного процесса глюкокортикостероиды применяют в виде различных лекарственных форм. Так, эмульсии и лосьоны используют при мокнутии, на волосистую часть головы, кремы – в острой и подострой стадии, при мокнутии, в складках кожи, мази – в подострую стадию, при хроническом воспалении, а жирные мази – при выраженной сухости.

Целесообразно использовать КС наружно во время обострений кожного процесса кратковременными циклами продолжительностью 3–5 дней. Более длительное применение этих лекарственных средств, особенно на большие площади кожного покрова, может вызвать развитие кожной стероидной зависимости, а также осложнение вторичной инфекцией, чаще пиогенной.

При достижении терапевтического эффекта целесообразно включать в наружную терапию мази, содержащие нафталан, предникарбат, березовый деготь, борную кислоту, серу. Их применяют в течение 1–2 недель, чередуя при необходимости с гормональными мазями. Такая комбинация наружных препаратов обеспечивает терапевтический эффект и предупреждает развитие синдрома отмены на стероиды.

При остром процессе с явлениями мокнутия целесообразно применение примочек с раствором, содержащим гиалуронат цинка, 0,25% растворами танина и сульфата цинка, для детей старше 3‑х лет – резорцина.

Противозудное действие оказывают 5–10% бензокаин, 0,5–2% ментол, 1–2% спирты резорциновый и салициловый, 5% прокаин, 0,5% раствор цинка сульфата.

В случае инфицирования кожи используются раствор бриллиантовой зелени, гели и мази с антибиотиками и антисептиками (гентамициновая, линкомициновая, эритромициновая мази, 1% гель клиндамицина), а также противогрибковые лекарственные средства: клотримазол, кетоконазол, нистатин, миконазол, амфотерицин.

При наружном лечении АтД, осложненного вторичными инфекциями, применяют комбинированные препараты, содержащие кортикостероиды и антибиотики, кортикостероиды и антимикотические средства. При АтД с гнойничковыми поражениями применяются: гидрокортизон с окситетрациклином, бетаметазон с гентамицином, триамцинолон. Комбинация топических КС с противогрибковыми средствами – миконазол, дифлукортолон с антисептиком. Тройным действием (противоаллергическим, антимикробным, антимикотическим) обладают комбинированные препараты, содержащие бетаметазон, гентамицин, клотримазол.

При лечении хронической стадии АтД в настоящее время показан пимекролимус 1% крем. Он разрешен к применению у детей с 3‑ месячного возраста. Препарат наносится 2 раза в сутки. Длительность терапии не ограничена. Лекарственное средство можно наносить на кожу лица, что хорошо сочетается с увлажняющими средствами, которые обычно наносятся сразу после пимекролимуса.

При наличии патологического процесса в области красной каймы губ и вокруг рта можно использовать мази, содержащие декспантенол и метилурацил.

При использовании наружных противовоспалительных препаратов следует максимально часто использовать также и увлажняющие/смягчающие средства, содержащие декспантенол, бензетония хлорид.

Используются также средства, улучшающие микроциркуляцию и метаболизм (гепариновая мазь, депротеинизированный гемодериват из телячьей крови).

В период ремиссии следует сохранять интенсивность увлажняющего и смягчающего лечения.

Уход за кожей является важнейшим направлением в наружной терапии у детей, больных АтД. Одной из ошибок является запрещение купания детей, особенно при обострении АтД. Напротив, эти пациенты нуждаются в ежедневном двадцатиминутном купании, которое очищает и увлажняет кожу, улучшает проникновение лекарственных средств, предотвращает инфицирование, доставляет удовольствие ребенку. Вода для купания не должна быть горячей. Дехлорирование воды проводится путем отстаивания воды в ванне в течение 1–2 часов с последующим ее согреванием или добавлением кипятка.

Проведение гигиенических мероприятий по очищению кожных покровов осуществляется с применением высококачественных шампуней, не содержащих красителей, отдушек, консервантов, имеющих физиологический для кожи рН. В период обострения и в подострой фазе применяют деготь‑содержащий шампунь. Он обеспечивает хороший противомикробный и противогрибковый эффект. Тело ребенка намыливают, через 5–10 минут смывают водой. Шампунь, содержащий цинк, применяется в подострой фазе и в ремиссии, так как он обладает выраженным трофическим действием.

Антигистаминные средства являются стандартной терапией при АтД. Из антигистаминных лекарственных средств 1‑го поколения наиболее часто применяются: хлоропирамин (супрастин) – выпускается в табл. 0,025 г и назначается детям от 1 месяца до 1 года – по 1/4 таблетке, от 1 до 6 лет – по 1/3 таблетке, от 6 до 14 лет – по 1/2 таблетке с кратностью приема 2–3 раза/сут; клемастин (тавегил) выпускается в табл. 0,001 г и назначается детям от 3 до 6 лет – по 1/2 таблетке, от 6 до 12 лет – по 0,5–1 мг, старше 12 лет – по 1 таблетке с кратностью приема 2 раза/сут; диметинден малеат (фенистил) капли для приема внутрь (1 мл = 20 капель = 1 мг). В возрасте от 1 месяца до 1 года назначают по 3–10 капель,от 1 года до 3 лет – по 10–15 капель, от 3 до 12 лет – по 15–20 капель с кратностью приема 3 раза/сут. Антигистаминные лекарственные средства 1 поколения в педиатрической практике используются при купировании неотложных и острых аллергических состояний, при лечении зудящих аллергодерматозов.

Действие их краткосрочно, поэтому нужен 3‑кратный суточный прием. Кроме седативного эффекта, обладают атропиноподобным и холинолитическим действием.

В настоящее время в терапии АтД широко используются антигистаминные лекарственные средства 2‑го и 3‑го поколений, лишенные седативного эффекта. Они оказывают селективное действие, вызывая блокаду только Н1‑гистаминовых рецепторов. Продолжительность их действия – до 24 ч, поэтому большинство этих препаратов назначаются 1 раз в сутки. Отсутствует привыкание к ним даже при длительном применении (от 3 до 6 месяцев).

К антигистаминным препаратам 2‑го поколения относятся: лоратадин (кларитин) в табл., по 0,01 г назначается детям от 2‑х до 12 лет – 5 мг/сут, старше 12 лет – 10 мг/сут; цетиризин (зиртек, парлазин, аллеркапс), табл. 0,01 г и капли (1мл=20 капель=0,01г) детям от 6 месяцев до 6 лет – 5 мг/сут (капли), старше 6 лет – 10 мг/сут; фексофенадин (телфаст), табл. 0,030 г, 0,120 г; 0,180 г детям старше 12 лет – 120–180 мг/сут; эбастин в табл. по 10 мг детям старше 12 лет 10 мг в сутки. К антигистаминным препаратам 3‑го поколения относится дезлоратадин (эриус) сироп (1 мл‑0,005 г) детям от 2 до 5 лет – 2,5 мл (сироп), от 6 до 11 лет – 5 мл (сироп), старше 12 лет – 10 мг в сутки.

Напомним, что антигистаминные средства 1‑го поколения в виде лекарственных форм для парентерального введения следует использовать только в остром периоде АтД для уменьшения зуда. У больных с острым и тяжелым течением заболевания для базисной и противорецидивной терапии предпочтительны антигистаминные средства 2‑го и 3‑го поколений; при необходимости длительного приема используют антигистаминные средства только 2‑го и 3‑го поколений; у детей в возрасте до 1 года разрешены к использованию антигистаминные средства 1‑го поколения, цетиризин – с 6 месяцев.

Применяются лекарственные средства, улучшающие или восстанавливающие функцию органов пищеварения.

Основными задачами терапии являются:

1. улучшение процессов расщепления и всасывания пищевых продуктов;

2. нормализация микробного пейзажа кишечника;

3. коррекция функциональных нарушений со стороны ЖКТ.

Учитывая часто наличие у больных АтД нарушений экзокринной функции поджелудочной железы, процессов пристеночного пищеварения (в частности, лактазной недостаточности), им показано использование заместительной терапии ферментативными препаратами.

При наличии клинических признаков и микробиологического подтверждения дисбактериоза кишечника у пациентов с АтД показано восстановление нормальной микрофлоры. Условно‑патогенные микроорганизмы и продукты их обмена при дисбактериозе кишечника у больных АтД повышают проницаемость слизистой оболочки, вызывают усиление высвобождения медиаторов аллергии, усугубляя течение АтД. Эти же механизмы вызывают обострение кожного процесса после перенесенной острой кишечной инфекции, при инвазиях гельминтов и простейших. В настоящее время установлена эффективность профилактического применения бактериальной заместительной терапии у детей с первых месяцев жизни для уменьшения риска развития аллергических заболеваний, в первую очередь – пищевой аллергии и АтД.

Коррекция дисбиоза кишечника проводится по трем направлениям:

1. селективное подавление роста условно‑патогенных микроорганизмов;

2. «заселение» кишечника нормальной флорой с помощью пробиотиков;

3. стимуляция роста нормальной микрофлоры кишечника.

Селективное подавление роста микроорганизмов проводится бактериофагами, обладающими высокой специфичностью к условнопатогенным бактериям: стафилококковый бактериофаг, колипротейный, бактериофаг клебсиеллы поливалентный.

Для «заселения» кишечника нормальной флорой используют бактерийные препараты, содержащие лиофильно высушенные штаммы бифидо – и лактобактерий. Монокомпонентные бифидосодержащие и лактосодержащие пробиотики малоэффективны. Бактерии в лиофилизированных препаратах находятся в состоянии анабиоза и для их активации необходимо длительное время. Лучше использовать препараты, содержащие живые бактерии, способные прижиться в кишечнике за короткое время.

Профилактика

Профилактика развития тяжелых аллергических реакций и аллергических заболеваний у таких детей должна быть комплексной и начинаться антенатально – с исключения в питании беременной женщины из «аллергической семьи» трофаллергенов, лекарств, часто вызывающих аллергические реакции.

Принципы ведения таких детей в поликлинике:

1. Обязательность ведения «пищевого дневника».

2. Максимально длительное естественное вскармливание с относительно поздним введением соков и прикормов (с 6–7 мес.). Соки и прикормы, обладающие высокой сенсибилизирующей активностью, должны быть исключены из питания ребенка. Не следует давать соки из желтых и красных фруктов. При искусственном и смешанном вскармливании детей с АтД целесообразно использовать кисломолочные продукты, 1–2 раза в год проводить профилактику дисбактериоза бифидумбактерином.

3. После года назначают диету, из которой исключены облигатные аллергены (яйца, рыба, шоколад, кофе, бананы, земляника, черная смородина, малина, мед и орехи), экстрактивные вещества, приправы, пряности, консервы, острые и соленые блюда.

4. Создание гипоаллергенной обстановки дома: влажная уборка не реже 2 раз в сутки, включая батареи центрального отопления, пол под коврами, верх шкафов; нежелательны домашние животные, рыбы в аквариуме, цветы; на полу линолеум и покрытие лаком; недопустимы ковры, книги в незакрывающихся полках, шкафах, стирка белья с синтетическими моющими средствами в присутствии ребенка, пуховые и перьевые подушки, матрацы и одеяла.

5. Индивидуализация плана прививок и подготовка ребенка к прививке неспецифической гипосенсибилизирующей терапией.

6. Исключение лекарственных облигатных аллергенов (пенициллина, биопрепаратов) и использование минимального набора медикаментов при любых заболеваниях.

7. Раннее выявление дискинезии желчных путей, анемий, рахита, гельминтозов, гипотрофии, дисбактериоза и активная санация очагов хронической инфекции.

Прививки детям с АтД делают лишь через 1 мес. после последнего выраженного обострения аллергоза. За 5 дней до вакцинации и в течение 5 дней после нее назначают антигистаминные препараты в возрастных дозировках.

Необходимо обеспечить страдающего АтД и его семью необходимой информацией для успешного контроля течения болезни и действий в соответствии с планом медикаментозного лечения, разработанным врачом. Акцент в обучении должен делаться на развитие постоянного партнерства между врачом, больным и членами его семьи.

Лимфатико‑гипопластическая аномалия конституции

Понятие «лимфатический диатез» (diathesis Iymphatica) введено австрийским патологоанатомом А. Пальтауфом и педиатром Т. Эшерихом в 1889–1890 гг. Правильней его называть ЛгАК. Максимальная частота ЛгАК отмечается в дошкольном возрасте (от 3 до 6 лет), составляя, по М. С. Маслову (1926), 3,2–6,8%, Ю. Е. Вельтищеву (1995) – 11%, а по Л. К. Баженовой (1994) – даже 12,5–24% детей.

ЛгАК характеризуется генерализованным стойким увеличением лимфатических узлов, дисфункцией эндокринной системы (гиподисфункция надпочечников и симпатико‑адреналовой системы, дисплазия вилочковой железы) со сниженной адаптацией к воздействиям окружающей среды.

У таких детей обнаруживают гипоплазию хромаффинной ткани, ретикулоэпителиального аппарата вилочковой железы – телец Гассаля (при одновременной гиперплазии ретикулярной стромы лимфатических узлов), гипофункцию коры надпочечников, а нередко и сердечно‑сосудистого аппарата (сердце, гладкомышечный аппарат сосудов), щитовидной и околощитовидной желез, половых желез, наличие стигм дизэмбриогенеза. Основными маркерами ЛгАК являются стойкое увеличение лимфатических узлов и вилочковой железы с лимфоцитозом в крови, гипофункция надпочечников с низкими резервными возможностями при стрессе, врожденная генерализованная иммунопатия (неклассифицируемый иммунодефицит) и избыточная масса тела.

Этиология

Основная роль в формировании ЛгАК принадлежит факторам внешней среды, действующим внутриутробно (токсикозы беременных, заболевания матери, приводящие к повышенной проницаемости плаценты и пассивной сенсибилизации плода, инфекционные заболевания матери во второй половине беременности), перинатально (гипоксия, родовая травма, инфекции), внеутробно (длительные инфекционно‑токсические заболевания, неправильно леченные; искусственное нерациональное вскармливание с избытком белков или углеводов).

ЛгАК чаще встречается у детей из семей с аллергической предрасположенностью. Под влиянием длительных инфекционно‑ токсических воздействий на фоне аллергической предрасположенности нарушается функция как периферического лимфатического аппарата, так и центрального (вилочковой железы), что в дальнейшем приводит к дисфункции надпочечников и хромаффинной системы.

Патогенез

Учитывая ведущую роль инфекционно‑токсических факторов в формировании ЛгАК, наиболее вероятно, что у большинства детей имеются латентнотекущие вирусные инфекции. Высокую частоту таких инфекций у новорожденных г. Москва доказала Л. С. Лозовская (1997).

У детей с ЛгАК имеет место гиперплазия лимфоидного аппарата, в том числе лимфоузлов, что проявляется в общем анализе крови лимфоцитозом и моноцитозом, а также наблюдаются низкие уровни сывороточного тимического фактора (тимозина), увеличение числа В‑ лимфоцитов, О‑лимфоцитов и Т‑супрессоров при некотором снижении общего количества Т‑лимфоцитов и Т‑хелперов (отношение Т‑ хелперы: Т‑супрессоры, в норме равное 2 и более, снижено до 1 и менее).

Известно, что между вилочковой железой и надпочечниками существует взаимодействие по типу обратной связи. Вещества, синтезируемые ретикулоэпителиальным аппаратом вилочковой железы, угнетают секрецию глюкокортикоидов, тогда как гормоны, синтезируемые лимфоидным аппаратом, стимулируют ее. Возможно, корреляционное взаимодействие вилочковой железы и надпочечников осуществляется на уровне гипоталамуса, так как из него, с одной стороны, выделены гормоны, стимулирующие секрецию гормонов надпочечниками, с другой – вещества, влияющие на функцию вилочковой железы, а уровень АКТГ при ЛгАК имеет тенденцию к снижению.

Доказано, что у детей с ЛгАК снижена интенсивность синтеза катехоламинов и глюкокортикоидов, и на этом фоне соотношение синтеза глюкокортикоиды‑минералокортикоиды сдвинуто в сторону минералокортикоидов, что способствует вторичной гиперплазии лимфоидной ткани, задержке в организме натрия, воды, хлоридов. Водный обмен у детей неустойчив. Это обусловливает колебания массы тела, легкость развития отечности. Содержание сахара крови, как правило, невысокое. Активность каталазы крови снижена.