Возможные осложнения ПП и их предупреждение

Неадекватный выбор дозы жидкости с последующей дегидратацией или перегрузкой жидкостью. Контроль: подсчет диуреза, взвешивание, определение объема циркулирующей крови. Необходимые мероприятия: коррекция дозы жидкости, по показаниям применение мочегонных.

Гипо‑ или гипергликемия. Контроль: определение глюкозы крови и мочи. Необходимые мероприятия: коррекция концентрации и скорости вводимой глюкозы, при выраженной гипергликемии – инсулин.

Нарастание концентрации мочевины . Необходимые мероприятия: исключить нарушение азотвыделительной функции почек, повысить дозу энергообеспечения, снизить дозу аминокислот.

Нарушение усвоения жиров – хилезность плазмы, выявляющаяся позднее, чем через 1–2 часа после прекращения их инфузии. Контроль: визуальное определение прозрачности плазмы при определении гематокрита. Необходимые мероприятия: отмена жировой эмульсии, назначение гепарина в малых дозах (при отсутствии противопоказаний).

Повышение активности аланиновой и аспарагиновой трансаминаз, иногда сопровождающееся клиникой холестаза. Необходимые мероприятия: отмена жировой эмульсии, желчегонная терапия.

Инфекционные осложнения , связанные с длительным стоянием катетера в центральной вене. Необходимые мероприятия: строжайшее соблюдение правил асептики и антисептики.

Хотя метод ПП к настоящему времени достаточно хорошо изучен, может длительно применяться и давать хорошие результаты, не следует забывать, что он не является физиологичным. Энтеральное питание следует вводить, когда ребенок сможет усваивать хотя бы минимальные количества молока. Раннее введение энтерального питания, преимущественно нативного материнского молока, даже если оно вводится по 1–3 мл в кормление, не внося существенного вклада в энергообеспечение, улучшает пассаж по ЖКТ, ускоряет процесс перевода на энтеральное питание, за счет стимуляции желчеотделения снижает частоту развития холестаза.

Парентеральное питание начального периода следует проводить постепенно, с применением исключительно аминокислотных препаратов и концентрированных растворов глюкозы. Жировые эмульсии при БЭН добавляют в программы парентерального питания только спустя 5–7 дней от начала терапии из‑за их недостаточного усвоения и высокого риска развития побочных эффектов и осложнений. Во избежание опасности развития тяжёлых метаболических осложнений, таких как синдром гипералиментации и синдром «возобновлённого питания» («refeeding syndrome»), при БЭН необходимо сбалансированное и минимальное парентеральное питание. Синдром «возобновлённого питания» – комплекс патофизиологических и метаболических нарушений, вызванных последовательным истощением, перенасыщением, сдвигом и нарушенным взаимодействием фосфорного, калиевого, магниевого, водно‑натриевого и углеводного обмена, а также полигиповитаминозом. Последствия данного синдрома иногда бывают фатальными.

При тяжёлых формах БЭН наиболее оправдано постоянное энтеральное зондовое питание: непрерывное медленное поступление питательных веществ в ЖКТ (желудок, двенадцатиперстную кишку, тощую кишку) с их оптимальной утилизацией, несмотря на патологический процесс. Скорость поступления питательной смеси в ЖКТ не должна превышать 3 мл/мин, калорийная нагрузка – не более 1 ккал/мл, а осмолярность – не более 350 мосмол/л. Необходимо использовать специализированные продукты. Наиболее оправдано применение смесей на основе глубокого гидролизата молочного белка, обеспечивающие максимальное усвоение питательных веществ в условиях значительного угнетения переваривающей и всасывающей способности пищеварительного канала. Другое требование, предъявляемое к смесям для детей с тяжёлыми формами БЭН, – отсутствие или низкое содержание лактозы, поскольку у этих детей отмечают выраженную дисахаридазную недостаточность. При проведении постоянного энтерального зондового питания следует соблюдать все правила асептики, а при необходимости – обеспечить стерильность питательной смеси, что возможно только при применении готовых жидких питательных смесей. Поскольку энерготраты на переваривание и усвоение питательных веществ гораздо ниже, чем при болюсном введении питательной смеси, такой вид питания максимально оправдан. Этот вид диетотерапии способствует улучшению полостного пищеварения и постепенному повышению всасывающей способности кишки. Постоянное энтеральное зондовое питание нормализует моторику верхних отделов ЖКТ. Белковый компонент (независимо, полуэлементная или полимерная диета) при таком питании модулирует секреторную и кислотообразующую функцию желудка, поддерживает адекватную экзокринную функцию поджелудочной железы и секрецию холицистокинина, обеспечивает нормальную моторику билиарной системы и предотвращает развитие таких осложнений, как билиарный сладж и холелитиаз. Белок, поступающий в тощую кишку, модулирует секрецию хемотрипсина и липазы. Длительность периода постоянного энтерального зондового питания варьирует от нескольких дней до нескольких недель в зависимости от выраженности нарушенной пищевой толерантности (анорексии и рвоты). Постепенно повышая калорийность пищи и изменяя её состав, осуществляют переход на болюсное введение питательной смеси при 5–7‑разовом дневном кормлении с постоянным зондовым кормлением в ночное время. При достижении объёма дневных кормлений 50–70% постоянное зондовое кормление полностью отменяют.

При средней и лёгкой степени тяжести БЭН проводят традиционную диетотерапию, основанную на принципе омоложения пищи и поэтапном изменении рациона с выделением:

1. этапа адаптационного, осторожного, минимального питания;

2. этапа репарационного (промежуточного) питания;

3. этапа оптимального или усиленного питания.

В период определения толерантности к пище осуществляют адаптацию ребёнка к её необходимому объёму и проводят коррекцию водно‑минерального и белкового обмена. В репарационный период осуществляют коррекцию белкового, жирового и углеводного обмена, а в период усиленного питания повышают энергетическую нагрузку. При БЭН в начальные периоды лечения уменьшают объём и увеличивают кратность кормления. Необходимый суточный объём пищи у ребёнка с гипотрофией составляет 200 мл/кг, или 1/5 часть его фактической массы тела. Объём жидкости ограничивают до 130 мл/кг в сутки, а при тяжёлых отёках – до 100 мл/кг в сутки.

При I степени БЭН адаптационный период обычно длится 2–3 дня. В первый день назначают 2/3 необходимого суточного объёма пищи. В период выяснения толерантности к пище её объём постепенно увеличивают. По достижении необходимого суточного объёма пищи назначают усиленное питание. При этом количество белков, жиров и углеводов рассчитывают на долженствующую массу тела (допустим расчёт количества жиров на среднюю массу тела между фактической и долженствующей). При II степени БЭН в первый день назначают 1/2‑ 2/3 необходимого суточного объёма пищи. Недостающий объём пищи восполняют за счёт приёма внутрь регидратационных растворов. Адаптационный период заканчивается при достижении необходимого суточного объёма пищи.

На первой неделе переходного периода количество белков и углеводов рассчитывают на массу, соответствующую фактической массе тела пациента плюс 5% её, жиров – на фактическую массу. На второй неделе количество белков и углеводов рассчитывают на фактическую массу плюс 10% её, жиров – на фактическую массу. На третьей неделе кратность кормлений соответствует возрасту, количество белков и углеводов рассчитывают на фактическую массу плюс 15% её, жиров – на фактическую массу. На четвёртой неделе количество белков и углеводов рассчитывают приблизительно на долженствующую массу тела, жиров – на фактическую.

В период усиленного питания содержание белков и углеводов постепенно увеличивают, их количество начинают рассчитывать на долженствующую массу, количество жиров – на среднюю массу между фактической и долженствующей. При этом энергетическая и белковая нагрузка на фактическую массу тела превышает нагрузку у здоровых детей. Это связано со значительным увеличением энергозатрат у детей в период реконвалесценции при БЭН. В дальнейшем диету ребёнка приближают к нормальным параметрам за счёт расширения ассортимента продуктов, увеличения суточного объёма принимаемой пищи и уменьшения числа кормлений. Меняют состав применяемых смесей, увеличивают калорийность и содержание основных питательных веществ. В период усиленного питания используют гиперкалорические питательные смеси. Коррекцию потребления белка проводят творогом, белковыми модулями; потребления жиров – жировыми модульными смесями, сливками, растительным или сливочным маслом; потребления углеводов – сахарным сиропом, кашами (по возрасту).

Объём кормления следует увеличивать постепенно под строгим контролем состояния ребёнка (пульс и частота дыхания). Если в течение 2‑х последующих 4‑часовых кормлений частота дыхания увеличивается на 5 в мин., а частота пульса увеличивается на 25 и более в мин., то объём кормления снижают, а последующее увеличение объёма разового кормления замедляют (16 мл/кг на кормление 24 ч, затем 19 мл/кг на кормление – 24 ч, затем 22 мл/кг на кормление – 48 ч, затем повышая каждое последующее кормление на 10 мл). При хорошей переносимости на этапе усиленного питания обеспечивают высококалорийное питание (150 ккал/кг в сут.) с повышенным содержанием нутриентов, однако количество белков не превышает 5 г/кг в сут., жиров – 6,5 г/кг в сут., углеводов – 14–16 г/ кг в сут. Средняя длительность этапа усиленного питания составляет 1,5–2 мес.

Основной показатель адекватности диетотерапии – прибавка массы тела. Хорошей считают прибавку, превышающую 10 г/кг в сут., средней 5–10 г/кг в сут., и низкой – менее 5 г/кг в сут.

Возможные причины плохой прибавки массы тела:

1. неадекватное питание (отсутствие ночных кормлений, неправильный расчёт питания или без учёта прибавки массы, ограничение частоты или объёма питания, несоблюдение правил приготовления питательных смесей, отсутствие коррекции при грудном или обычном питании, недостаток ухода за ребёнком);

2. дефицит специфических нутриентов, витаминов;

3. текущий инфекционный процесс;

4. психические проблемы (руминация, вызывание рвоты, отсутствие мотивации, заболевания психики).

Девятый шаг предусматривает сенсорную стимуляцию и эмоциональную поддержку. Дети с БЭН нуждаются в нежном, любящем уходе, ласковом общении родителей с ребёнком, проведении массажа, лечебной гимнастики, регулярных водных процедур и прогулок на свежем воздухе. С детьми необходимо играть в течение не менее 1530 мин. в сут. Наиболее оптимальная температура воздуха для детей с БЭН – 24–26°С при относительной влажности 60–70%.

Десятый шаг предусматривает длительную реабилитацию, включающую:

1. питание, достаточное по частоте и объёму, адекватное по калорийности и содержанию основных нутриентов;

2. хороший уход, сенсорную и эмоциональную поддержку;

3. регулярные медицинские осмотры;

4. адекватную иммунопрофилактику;

5. витаминную и минеральную коррекцию.

Фармакотерапия тесно связана с диетической коррекцией. Заместительную терапию назначают всем детям с БЭН. В состав этой терапии входят ферменты, наиболее оптимальны микросферические и микрокапсулированные формы панкреатина (Креон). Ферментные препараты назначают длительно из расчёта 1000 ЕД/кг в сутки липазы во время еды или в основные приёмы пищи, при необходимости (муковисцидоз) – из расчёта 6000‑10.000 ЕД/кг/сут по липазе. Обязательное условие при лечении БЭН – назначение витаминно‑ микроэлементных препаратов (шаг 6). Витаминотерапия осуществляется со стимулирующей и заместительной целью – вит. В1, В6, А, PP, B15, B5, E и др. При тяжелых формах гипотрофии витамины назначаются парентерально.

При дисбактериозе кишечника назначают биопрепараты – Линекс, Энтерожермина, Бифидумбактерин, Бификол, Бактисубтил в возрастных дозировках длительными курсами.