Источники аминокислот.

Современными препаратами этого класса являются растворы кристаллических аминокислот (РКА). Если в гидролизатах белка определенная доля азота представлена пептидами, то в кристаллических аминокислотных смесях весь азот находится в виде свободных аминокислот, что способствует их быстрому усвоению после внутривенного введения. Гидролизаты белка обладают многими недостатками (несбалансированность аминокислотного состава, наличие балластных веществ) и у детей раннего возраста уже практически не используются. Наиболее известными препаратами этого класса являются препараты Полиамин, Вамин (КаЫ Рhагтасiа), Аминостерил КЕ 10% (Рг^ешш), Мориамин ‑S‑2 (Руссель Морисита).

Состав РКА постоянно совершенствуется. Так, если первые препараты этого класса по аминокислотному спектру приближались к "идеальному белку" (белок куриного яйца), то теперь, кроме препаратов общего назначения, создаются так называемые препараты направленного действия, способствующие не только оптимальному усвоению аминокислот при определенных клинических состояниях (почечная и печеночная недостаточность, гиперкатаболические состояния), но и ликвидации присущих этим состояниям видов дисбаланса аминокислот.

Одним из направлений в создании препаратов направленного действия является разработка препаратов для новорожденных и грудных детей, в основу которых положен аминокислотный состав женского молока. Специфика его состава заключается в высоком содержании незаменимых аминокислот (около 50%), цистеина и пролина, в то время как фенилаланин, тирозин и глицин представлены в незначительном количестве. В последнее время важным считается введение в состав РКА для детей таурина, биосинтез которого из метионина и цистеина у маленьких детей снижен.

Наиболее известны следующие препараты для парентерального питания грудных детей: Аминовеноз, Ваминолакт, Аминопед. Аминокислотный состав последнего препарата основан на концентрациях аминокислот в пуповинной крови новорожденного. Есть мнение о том, что в состав РКА для детей не следует вводить глютаминовую кислоту, поскольку вызываемое ею увеличение содержания натрия и воды в глиальных клетках неблагоприятно при острой церебральной патологии. Из перечисленных РКА для грудных детей только Аминовеноз не содержит глютаминовой кислоты. Следует подчеркнуть, что при отсутствии возможности выбора ПП детям раннего возраста можно проводить, используя любой РКА, предназначенный для взрослых, усвоение аминокислот при этом хуже, но ситуация будет более благоприятной, чем в случае белкового голодания. Концентрация аминокислот в препаратах обычно составляет от 5 до 10 %, при полном парентеральном питании доза аминокислот (сухого вещества) составляет 2–2,5 г/кг.

Источники энергии

К препаратам этой группы относятся глюкоза и жировые эмульсии. Энергетическая ценность 1 г глюкозы составляет 4 ккал, 1 г жира – примерно 10 ккал. Наиболее известными жировыми эмульсиями являются Интралипид (Рhагтасiа), Липофундин МСТ (В.Вгаш), Липовеноз (Fresenius). Доля энергии, поставляемой углеводами и жирами, может быть различной. На этом основано существование двух методов ПП – так называемого липидного метода (скандинавский метод, метод сбалансированного ПП) и глюкозный (метод гипералиментации по Dudr^). Разница между этими методами заключается в используемых энергетических субстратах – при применении липидного метода используются глюкоза и жировые эмульсии, а при использовании метода гипералиментации – только глюкоза. Понятно, что для обеспечения равноценной калорийности при системе гипералиментации приходится использовать значительно большие количества глюкозы, чем при скандинавском методе, и, поскольку общий объем вводимой жидкости ограничен, глюкоза вводится в виде высококонцентрированных растворов в центральные вены.

Метод гипералиментации менее физиологичен, чем метод сбалансированного ПП – он не обеспечивает достаточного поступления энергетического субстрата в периоде постепенной адаптации организма к углеводной нагрузке. Толерантность же к глюкозе у тяжелобольных детей снижена из‑за выброса контринсулярных гормонов. Поэтому в начальном периоде проведения ПП по методу гипералиментации гипергликемия и глюкозурия являются частыми, хотя и легкоустранимыми осложнениями. Длительное же поступление больших доз углеводов – 20–30 г сухого вещества на 1 кг массы тела – вызывает значительный выброс эндогенного инсулина, что обуславливает частоту гипогликемии и вызывает затруднения при отмене ПП по этой системе.

Учитывая ряд нежелательных влияний глюкозы в высоких концентрациях (более 20%) на кислотно‑основное состояние (ацидоз), миокард (угнетение его функции) и др., не рекомендуется применение растворов глюкозы в концентрации свыше 20–25%. Максимальная скорость утилизации глюкозы при внутривенном введении составляет 0,75 г/кг в 1 ч. Превышение отмеченной скорости введения препарата приводит к осмотическому диурезу. С целью обеспечения суточных потребностей в энергии наряду с глюкозой используют жировые эмульсии, которые одновременно снабжают организм незаменимыми жирными кислотами. В программе ПП рекомендуемая доля калорийности, получаемой благодаря жировым эмульсиям, составляет 3540%, глюкозе – 40–45% и аминокислотам – 5–15%.

Кроме того, применение жировых эмульсий обеспечивает организм полиненасыщенными жирными кислотами, способствует защите стенки вен от раздражения гиперосмолярными растворами. Таким образом, применение сбалансированного ПП следует считать предпочтительным, однако при отсутствии жировых эмульсий вполне можно обеспечить ребенка необходимой энергией только за счет глюкозы. По классическим схемам ПП за счет глюкозы дети получают 60–70% небелкового энергообеспечения, за счет жира – 30–40%. При введении жиров в меньших пропорциях задержка белка в организме маленьких детей уменьшается.