Клиническая картина. Клиническая картина острого пиелонефрита складывается из общих и местных симптмов и в классическом варианте включает три ведущих признака: боли в поясничной

Клиническая картина острого пиелонефрита складывается из общих и местных симптмов и в классическом варианте включает три ведущих признака: боли в поясничной области, высокую температуру тела с ознобами, дизурические расстройства.

Острый первичный пиелонефрит на начальных этапах развития проявляется общими симптомами (симптомы интоксикации). Отмечаются слабость, повышение температуры тела до 38–39°С, сопровождающееся ознобом, тошнотой, рвотой, болями в суставах и мышцах. Отсутствие или незначительные местные проявления острого пиелонефрита в этой фазе заболевания часто являются причиной диагностических ошибок, так как перечисленные симптомы характерны для любого инфекционного заболевания. В связи с этим пациенты с острым первичным пиелонефритом часто поступают в инфекционные или терапевтические отделения.

Особое значение имеет такой симптом, как озноб. Неоднократно повторяющийся озноб в течение суток свидетельствует о гнойной форме острого пиелонефрита. Вслед за ознобом отмечаются выраженная слабость и снижение артериального давления. По прошествии 2–3 суток у больных с острым первичным пиелонефритом появляются местные симптомы.

Местные симптомы острого пиелонефрита весьма характерны: боли в поясничной области на стороне пораженной почки и дизурические расстройства.

Боль часто иррадиирует по ходу мочеточника или в бедро. При пальпации отмечаются болезненность в области почки, напряжение мышц поясничной области или передней брюшной стенки в соответствующем подреберье. Симптом Пастернацкого положителен на стороне поражения.

Клиническая картина острого обструктивного пиелонефрита, как правило, резко выражена. При наличии камня в мочеточнике или другого фактора обструкции атаке ОП предшествует приступ почечной колики.

Состояние пациента быстро ухудшается, отмечаются температура 38–40°С с ознобами, общая слабость, головная боль, жажда, сухость во рту, рвота, тахикардия. Боли в поясничной области носят постоянный характер. Пальпируется увеличенная, болезненная почка, симптом Пастернацкого резко положителен. Появляется защитное напряжение мышц передней брюшной стенки в подреберье и поясничной области.

В клиническом течении ОП отмечаются некоторые различия в зависимости от пола больного. Так, у мужчин в возрасте до 50 лет ОП зачастую возникает после почечной колики, вызванной камнем мочеточника, у мужчин в возрасте 50 лет и старше ОП развивается на фоне симптомов инфравезикальной обструкции, вызванной ДГПЖ.

У женщин симптомы ОП часто появляются на высоте клинических проявлений острого цистита или через 2–5 дней после его стихания.

У ряда пациентов симптомы ОП могут быть не выраженными. Чаще всего это связано с тем, что врач встречается с больным, уже получавшим антибактериальное лечение по поводу инфекции мочевыводящих путей или гнойного очага в других органах и тканях. Вследствие проводимого антибактериального лечения может отсутствовать болезненность в области почки, температура тела становится субфебрильной. Часто в таких случаях местная симптоматика ОП бывает стертой, и только общие симптомы (слабость, вялость, познабливание, субфебрильная температура тела), изменения в анализах крови и мочи и анамнез позволяют диагностировать ОП.

При развитии острого гнойного пиелонефрита и особенно у больных с обструкцией мочеточника может развиться септический шок, проявляющийся выраженной адинамией, падением артериального давления на фоне имевшей место клинической картины острого пиелонефрита.

Диагностика

Диагноз «острый пиелонефрит» устанавливается на основании клинических симптомов (боли в поясничной области, высокая температура тела с ознобами, дизурические расстройства, симптомы интоксикации) и данных лабораторных исследований крови и мочи.

При беседе с пациентом необходимо уточнить наличие:

1. очагов хронической инфекции;

2. аномалий почек и мочевыводящих путей;

3. болезней органов мочевой системы, которые могут вызывать нарушение оттока мочи из почек;

4. сахарного диабета;

5. проводилось ли антибактериальное лечение ранее и какое;

6. у беременной надо уточнить срок беременности.

При физикальном исследовании отмечается болезненность при пальпации области почки, положительный симптом Пастернацкого, иногда пальпируется болезненная увеличенная почка. Могут иметь место напряжение мышц поясничной области, повышенная температура тела.

В общем анализе крови у больных с острым пиелонефритом отмечается некоторое снижение количества эритроцитов и уровня гемоглобина, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы с увеличением числа палочкоядерных и появлением юных форм лейкоцитов, увеличение СОЭ, токсическая зернистость в нейтрофилах. В биохимическом анализе крови может быть выявлена азотемия и гипербилирубинемия (в случаях вовлечения в процесс второй почки и печени), гипергликемия, гипо– и диспротеинемия, повышение С–реактивного белка. Но надо помнить, что при одностороннем обструктивном остром пиелонефрите с сохраненной функцией второй почки азотемия может иметь другое происхождение и является ложной. Повышенное содержание мочевины в сыворотке крови может быть результатом пиеловенозного рефлюкса или лоханочно–венозного шунта, т.е. моча из лоханки почки попадает в кровь и уровень мочевины в крови повышается. В таких случаях ложная азотемия требует срочных мероприятий по восстановлению оттока мочи из почки (Ю. А. Пытель, 1985; А. В. Люлько, 1996).

В общем анализе мочи выявляются изменения, характерные для инфекционного процесса в мочевой системе – лейкоцитурия различной степени выраженности (в зависимости от фазы воспалительного процесса и пути инфицирования почки).

В случае полной обтурации просвета мочеточника лейкоцитурия может быть незначительной.

В общем анализе мочи отмечается наличие бактерий. Для правильной интерпретации бактериурии необходимы посев мочи на флору и определение чувствительности к антибиотикам.

Остановимся на вопросе о количестве микрофлоры в 1 мл мочи (микробное число), которое позволяет говорить о бактериурии. В отечественной и зарубежной литературе отмечается, что микробное число 10⁵позволяет говорить о бактериурии.

Собственные наблюдения убеждают нас в том, что бактериурией следует считать и микробное число 10⁴даже при отсутствии клинических признаков заболевания. А при наличии признаков поражения мочевой системы – боли, дизурия, лихорадка – микробное число 10³уже следует расценивать как бактериурию.

Микробное число 10⁵было принято за значение, позволявшее говорить о бактериурии в 50–е годы прошлого столетия, по результатам, опубликованным Kass (1957). Автор исследовал среднюю порцию мочи, полученную при естественном мочеиспускании.

В настоящее время показано, что при интерпретации значения микробного числа мочи необходимо учитывать ряд факторов: метод забора мочи и клинические проявления заболевания.

Так, Naber (1995), проводя исследования микрофлоры мочи, показал, что интерпретация микробного числа мочи во многом зависит от метода забора мочи для исследования и об инфекции мочевыводящих путей можно говорить не только при бактериурии 10⁵(табл. 5.1).

Таблица 5.1. Интерпретация микробного числа мочи в зависимости от способа ее сбора

Данные, приведенные в табл. 5.1, отражают более правильный подход к интерпретации значения микробного числа мочи.

На практике чаще исследуется моча из средней порции.

Существенным признаком ОП является лейкоцитурия, которая бывает значительной (более 30–40 лейкоцитов в поле зрения микроскопа).

Результаты лабораторных исследований у больных с острым вторичным пиелонефритом принципиально не отличаются от таковых при остром первичном пиелонефрите.

Таким образом, симптомы заболевания (боли в поясничной области, высокая температура тела с ознобами, дизурические расстройства, явления интоксикации) и лабораторные данные (лейкоцитоз со сдвигом формулы белой крови влево, лейкоцитурия и бактериурия) позволяют диагностировать острый пиелонефрит.

После установления диагноза «острый пиелонефрит» необходимо провести ряд специальных исследований для исключения или подтверждения обструкции верхних мочевыводящих путей, что имеет определяющее значение для выбора метода лечения. С этой целью обязательно должны быть выполнены УЗИ почек и мочевого пузыря, экскреторная урография.

Такие исследования, как хромоцистоскопия, РРГ или динамическая сцинтиграфия почек, РКТ, МРТ, могут быть выполнены по показаниям.