Рентгеновская и магнитно–резонансная компьютерная томография.

Наиболее информативные исследования при ОП. Можно получить информацию о состоянии паренхимы (утолщение, неоднородность структуры за счет очагов деструкции, абсцессы), наличии гнойного паранефрита, скоплении газа в почке и паранефральной клетчатке (рис. 5.8 и 5.9), а также о функции почек при выполнении исследования с контрастным усилением.

Следовательно, в настоящее время диагностика ОП и его морфологических форм в случаях типичного клинического течения сложности не представляет.

До настоящего времени трудности в диагностике возникали при нетипичном клиническом течении процесса и в случае уже начатого за 1–2 недели до контакта с пациентом антибактериального лечения.

В клиническом течении ОП в 10–15% случаев наблюдаются атипичные формы. Так, могут иметь место случаи стертой симптоматики, не позволяющие правильно оценить опасность ситуации.

Стертая клиническая картина ОП проявляется субфебрильной температурой тела, незначительным познабливанием, а при операции выявляется одна из гнойных форм ОП.

У других больных отмечается обратное явление – развернутая клиническая картина, характерная для острого гнойного пиелонефрита (выраженный болевой синдром, температура тела 38–40°С с потрясающими ознобами, явления интоксикации, лейкоцитурия, бактериурия), а при операции выявляется острый серозный пиелонефрит. Правда, надо отметить, что, с одной стороны, последняя ситуация должна быть расценена как своевременно выполненное вмешательство, ибо промедление с операцией на 1–2 дня позволит развиться в почке гнойному процессу, а с другой – видимое отсутствие гнойников и карбункулов в почке, что принимается за серозное воспаление, не исключает установление гнойного процесса при гистологическом исследовании.

Трудности возникают при определении момента перехода острого серозного пиелонефрита в гнойный процесс, и в частности в апостематозный пиелонефрит. Карбункул и абсцесс почки, а также гнойный вторичный паранефрит удается диагностировать методом УЗИ. Более точно позволяют выявлять признаки очаговой гнойной деструкции в паренхиме почки, газ в паранефральной клетчатке, гнойный паранефрит РКТ, МСКТ и МРТ. Апостематозный пиелонефрит этими методами визуализации диагностировать сложно. Мелкие гнойнички в паренхиме диаметром 1–2 мм не создают типичной картины изменений в паренхиме почки.

На основании анализа историй болезни больных, оперированных по поводу ОП, мы пришли к выводу о том, что признаками перехода острого серозного пиелонефрита в гнойный являются:

1. повышение температуры тела выше 38°С по вечерам с ознобами на протяжении трех и более суток;

2. ознобы, повторяющиеся несколько раз в день;

3. лейкоцитоз более 15·10⁹/л; палочкоядерные нейтрофилы – более 10%;

4. фибриноген в коагулограмме более 5 г/л;

5. хотя бы один эпизод артериальной гипотензии (менее 90 мм рт. ст.).

Если хотя бы один из перечисленных признаков имеет место в случае обструктивного (вторичного) ОП, то в 80% случаев речь идет о гнойном пиелонефрите даже при отсутствии признаков очаговой гнойной деструкции по данным методов визуализации почек (УЗИ, РКТ, МРТ).

В настоящее время предпринимаются попытки установить переход серозного воспаления в почке в гнойное путем создания компьютерных программ, которые, оценивая целый ряд лабораторных показателей, позволяют более обоснованно диагностировать гнойную форму ОП.

Несомненно, компьютерный анализ результатов комплекса исследований позволяет повысить точность диагностики, однако нам кажется, что в условиях экстренного дежурства выполнение сложных иммунологических, биохимических, бактериологических исследований для компьютерной обработки результатов нереально. Поэтому в такой ситуации необходимо использовать самые простые критерии, основанные на минимуме специальной информации о больном.

Здесь уместно сослаться на замечание Ю. А. Пытеля и И. И. Золотарева, которые еще в 1985 г. подчеркивали важность активной тактики при остром обструктивном пиелонефрите: «...к концу трех – началу четырех суток с момента возникновения острого пиелонефрита с одной стороны подобный воспалительный процесс развивается в противоположной почке». Этот тезис должен определять показания для раннего хирургического лечения больных с острым вторичным пиелонефритом. Отсутствие эффекта от терапии, включающей восстановление пассажа мочи в комплексе с применением антибактериальных препаратов, в течение двух суток заставляет ставить вопрос об операции. Такая тактика продиктована еще и тем обстоятельством, что образующиеся апостемы и карбункулы в почке впоследствии замещаются рубцовой тканью, что в дальнейшем отрицательно сказывается на функциональном состоянии почки.

Последовательность действий уролога при обследовании больных с клинической картиной ОП может быть представлена следующей схемой (рис. 5.10).

Рис. 5.10. Алгоритм обследования больного с клинической картиной острого пиелонефрита

Динамическая сцинтиграфия с РРГ позволяет уточнить состояние паренхимы почки, выявить признаки нарушения оттока мочи из почки, оценить функциональное состояние каждой почки и, что очень важно, контролировать эффективность терапии при повторном исследовании через некоторое время от начала лечения.