Осложнения парентерального питания

Осложнения парентерального питания можно разделить на три группы:

1. Осложнения, связанные с нарушением техники выполнения ПП.

2. Септические осложнения.

3. Метаболические осложнения.

Профилактика осложнений первой и второй групп требует строгого контроля выполнения правил ПП, благодаря чему данные осложнения встречаются крайне редко.

Больше проблем возникает с осложнениями метаболического характера. Каждый раствор, входящий в парентеральное питание, может вызвать ряд метаболических, свойственных только ему осложнений. Белки при неправильном применении у больных с печеночной недостаточностью ускоряют развитие энцефалопатии, при передозировке вызывают азотемию и легочную дисфункцию. Для углеводов характерна гипергликемия, глюкозурия. Углеводы могут привести к легочной дисфункции, вызвать дисбаланс в ферментативной системе печени. Жиры также могут вызвать изменения печеночных ферментов. Для длинноцепочечных триглицеридов характерна гипертриглицеридемия.

Принципы проведения парентерального питания

1. ПП применяется только при невозможности или недостаточности энтерального питания.

2. При возможности адекватного энтерального питания ПП должно быть прекращено.

3. Аминокислоты при ПП должны использоваться для построения нового белка, но не являться источником энергии.

4. Ограниченное применение глюкозы в первые сутки критических состояний с целью коррекции энергетических затрат.

5. Положительный азотистый баланс – критерий адекватности ПП.

6. Строгий контроль за уровнем глюкозы, мочевины, триглицеридов и электролитным составом.

Регуляторы водно‑солевого и кислотно‑основного состояния

Солевые растворы

Коррекцию водно‑электролитного состояния проводят с помощью таких препаратов, как: раствор хлорида натрия 0,9%, раствор Рингера, раствор Рингера‑Локка, раствор Рингера – лактат, раствор Хартмана, лактасол, дисоль, трисоль, ацесоль, раствор Дарроу.

Изотонический раствор хлорида натрия (физиологический раствор) был первым раствором, примененным в качестве кровезаменителя. Он в течение 20–40 мин. проникает через сосудистые мембраны, покидает сосудистое русло, вызывая гидратацию тканей. Физиологический раствор широко применяется как самостоятельный препарат и как основа некоторых комплексных растворов. Изотонический раствор хлорида натрия хорошо совмещается со всеми кровезаменителями и кровью. Способен положительно влиять на реологические свойства крови. Препарат используется при различных нарушениях водного баланса организма. Вводится капельно или струйно. Это зависит от конкретной клинической ситуации. Предпочтение отдается капельному способу введения. Раствор Рингера было предложено использовать в качестве кровезаменителя еще в 1887 г. В его состав входят: хлорид натрия – 8 г, хлорид калия – 0,3 г, хлорид кальция – 0,33 г, вода для инъекций – до 1 л (натрия – 140 ммоль/л, калия – 4 ммоль/л, кальция – 6 ммоль/л, хлора – 150 ммоль/л). Осмоляльность раствора Рингера – 270 мосм/кг Н20. Он используется как в чистом виде, так и в виде различных модификаций. Продолжительность его циркуляции в кровеносном русле – 30–60 мин. По электролитному составу он ближе к плазме крови, чем изотонический раствор хлорида натрия, и, следовательно, более физиологичен.

Модификациями раствора Рингера являются препараты ацесоль (содержит 2 г ацетата натрия, 5 г хлорида натрия, 1 г хлорида калия, до 1 л воды для инъекций) и хлосоль (содержит 3,6 г ацетата натрия, 4,75 хлорида натрия, 1,75 г хлорида калия, до 1 л воды для инъекций).

Раствор Рингера‑Локка в первоначальном варианте содержал 9 г хлорида натрия, 0,25 г хлорида калия, 0,23 г хлорида кальция, 0,2 г бикарбоната натрия, 1 г глюкозы, до 1 л воды для инъекций. В последние годы более широко используются сбалансированные солевые растворы с лактатом натрия.

Рингер‑лактат (раствор Гартмана): хлорид натрия – 6 г, хлорид калия – 0,3 г, хлорид кальция – 0,2 г, лактат натрия – 3,1 г, вода для инъекций – до 1 л. Раствор обладает буферными свойствами, ибо лактат, включаясь в обменные процессы, превращается в бикарбонат натрия.

Лактасол представляет собой сложный электролитный раствор, близкий по составу раствору Гартмана: хлорид натрия – 6,2 г, хлорид кальция – 0,3 г, хлорид магния – 0,1 г, лактат натрия

– 3,36 г, бикарбонат натрия – 0,3 г, вода для инъекций – до 1 л. рН раствора – 6,5; осмоляльность – 295 мосм/кг Н20. Широко используется в современных инфузионных программах для коррекции нарушений водно‑электролитного обмена и кислотно‑ основного равновесия. При добавлении к коллоидным противошоковым кровезаменителям и эритроцитной массе улучшает реологические характеристики получаемых смесей, включается в обмен веществ в организме. Важно отметить, что лактасол способен реализовать свои свойства корректора лишь при условии обеспечения в организме аэробного пути обмена.

При анаэробном метаболизме лактасол усугубляет развивающийся лактат‑ацидоз.

Раствор Дарроу отличается более высоким содержанием калия и лактата и относительно низким – натрия. Его состав: хлорид натрия – 3,98 г, хлорид калия – 2,68 г, лактат натрия – 5,82 г, вода для инъекций – до 1 л; осмоляльность 312 мосм/кг.

Для коррекции парциальных расстройств электролитного обмена используется ряд препаратов узконаправленного действия.

Раствор дисоль содержит две натриевые соли: ацетат натрия – 2 г/л и хлорид натрия – 6 г/л. Показан для использования в комплексной терапии гиперкалиемического синдрома и гипотонической дегидратации (гипонатриемии).

Раствор трисоль используется в качестве одного из заменителей раствора Рингера, особенно в случаях, когда одновременно требуется провести коррекцию метаболического ацидоза, ибо содержит бикарбонат натрия (хлорид натрия – 5 г, хлорид калия – 1 г, бикарбонат натрия – 4 г, вода для инъекций – до 1 л).

Раствор квартасоль – 1% раствор комплекса солей следующего состава: натрия хлорида – 4,75 г, калия хлорида – 1,5 г, натрия гидрокарбоната – 1 г, натрия ацетата – 2,6 г, воды для инъекций – до 1 л. Вводится внутривенно капельно до 2–3 л/сут. Противопоказан при декомпенсированном метаболическом алкалозе и гиперкалиемии на фоне острой почечной недостаточности.

Электролиты‑корректоры КОС используются главным образом при метаболическом ацидозе и алкалозе.

Бикарбонат (гидрокарбонат) в зависимости от уровня электролитов в плазме применяется в виде натриевой или калиевой соли в молярной концентрации (8,4% и 10%, соответственно). Действие его проявляется через 10–15 мин. после начала введения. В клетку он поступает с некоторой задержкой, поэтому нормализация рН плазмы не означает одновременной нормализации рН клетки. При гиповентиляции бикарбонат противопоказан.

Трис‑буфер (тригидроксиметиламинометан, ТНАМ) обладает большой буферной емкостью и связывает избыток водородных ионов как внутри клетки (30%), так и во внеклеточном секторе (70%). Выводится через почки, оказывая более сильное диуретическое действие, чем маннитол. При острой почечной недостаточности не эффективен. Препарат не содержит натрия и может быть использован при дыхательном ацидозе, когда бикарбонат противопоказан. Одно из отрицательных свойств ТНАМ – усиленное выведение ионов калия из клетки и способность угнетать вентиляцию легких при передозировке. Вводится в 3,6% изотоническом (0,3 молярном) растворе в общей дозе до 12,5 мл/кг (750–900 мл для взрослого) со скоростью 15 мл/мин.

Растворы калия‑магния, аспарагинат, ионостерил используются с целью быстрой нормализации электролитного баланса и купирования внутриклеточных электролитных расстройств. При ацидозе для инфузионной коррекции применяют растворы бикарбоната или лактата натрия, трисаминол, трометамоп. При алкалозе – алкамин.

Изотонические и изоосмотические электролитные растворы способны моделировать состав внеклеточной жидкости. При этом они обладают очень слабыми волемическими свойствами. Однако при кровопотере и дегидратации им отдается предпочтение.

Осмодиуретики

Осмодиуретические препараты являются корректорами водно‑электролитного баланса. В эту группу входят растворы маннита и сорбита.

Маннитол – раствор шестиатомного спирта маннита. В обменные процессы вовлекается незначительно. Активно выводится почками. При струйной внутривенной инфузии 0,5 1,5 г/кг массы тела 15% маннитол оказывает мощное диуретическое действие в связи с повышением осмотического давления плазмы крови и уменьшением реабсорбции воды (растворы ниже 5% концентрации диуретическим эффектом не обладают). Противопоказано его введение при анурии, выраженной сердечно‑легочной недостаточности с анасаркой.

Сорбитол представляет собой шестиатомный спирт сорбит. Способен в организме расщепляться с высвобождением энергии.

Введенный внутривенно со скоростью более 120 кап/мин (струйно) 20–30% сорбитол оказывает осмодиуретическое действие (аналогично таковому маннитола), включаясь, однако, и в этом случае в обмен веществ. Изотонический (6%) сорбитол оказывает дезагрегантное действие, и тем самым улучшает микроциркуляцию и перфузию тканей.