Клиническая картина. Эритремия манифестирует двумя большими синдромами.

Эритремия манифестирует двумя большими синдромами.

Плеторический синдром обусловлен увеличенным содержанием эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов («плетора» – полнокровие).

Этот синдром складывается:

1. из субъективных синдромов;

2. сердечно‑сосудистых нарушений;

3. изменений лабораторных показателей.

К субъективным симптомам плеторического синдрома относят головную боль, головокружение, нарушение зрения, стенокардитические боли, кожный зуд и эритромелалгию (внезапное возникновение гиперемии с синюшным оттенком на коже пальцев рук, сопровождающееся резкими болями и жжением). Возможно ощущение онемения и зябкости конечностей.

Сердечно‑сосудистые нарушения выражаются в изменении окраски кожного покрова и видимых слизистых оболочек по типу эритроцианоза, характерной окраске слизистой оболочки в месте перехода мягкого нёба в твердое (симптом Купермана), АГ, развитии тромбоза и реже – кровоточивости. Помимо тромбозов, возможно возникновение отеков голеней и эритромелалгии. Нарушения кровообращения в артериальной системе могут приводить к тяжелым осложнениям (ИМ, инсультам, нарушению зрения, тромбозу почечных артерий).

Изменения лабораторных показателей в основном обнаруживают при клиническом анализе крови: отмечают увеличение содержания гемоглобина и эритроцитов, повышение гематокрита и вязкости крови, умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, тромбоцитоз и резкое замедление СОЭ.

Миелопролиферативный синдром обусловлен гиперплазией всех трех ростков кроветворения (в костном мозге и экстрамедуллярно).

Он включает:

1. субъективные симптомы;

2. спленомегалию и (или) гепатомегалию;

3. изменения лабораторных показателей.

К субъективным симптомам относят слабость, потливость, повышение температуры тела, боли в костях, а также тяжесть или боль в левом подреберье вследствие спленомегалии.

Спленомегалию (увеличение селезенки) объясняют не только миелоидной метаплазией органа (образование очагов экстрамедуллярного кроветворения), но и застоем крови. Реже отмечают увеличение печени.

Среди изменений лабораторных показателей наибольшее диагностическое значение имеет панцитоз, чаще – со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При трепанобиопсии обнаруживают трехростковую гиперплазию костного мозга, а в пунктате селезенки – очаги миелоидной метаплазии органа.

Различная выраженность синдромов на разных стадиях болезни обусловливает чрезвычайную вариабельность клинической картины. Можно наблюдать больных с несомненной эритремией, почти не предъявляющих жалоб и полностью трудоспособных, и пациентов с тяжелым поражением внутренних органов, нуждающихся в проведении лечения и утративших трудоспособность.

На первом этапе диагностического поиска в начальной стадии заболевания больные могут не предъявлять никаких жалоб. По мере прогрессирования болезни они связаны с существованием и выраженностью плеторы и миелопролиферативного процесса. Наиболее часты жалобы плеторического характера, обусловленные повышенным кровенаполнением сосудов и функциональными нейрососудистыми расстройствами (головная боль, эритромелалгия, нарушение зрения и др.). Все эти симптомы могут быть связаны и с другими заболеваниями, что необходимо выяснить при дальнейшем обследовании больного.

Жалобы, обусловленные миелопролиферативным синдромом (потливость, тяжесть в левом подреберье, боли в костях, повышение температуры тела), также неспецифичны для эритремии. Достаточно характерен кожный зуд, который возникает после водных процедур. Этот симптом регистрируют у 55% больных в развернутой стадии заболевания и объясняют гиперпродукцией базофилов и гистаминемией. Аналогична этиология крапивницы, отмечаемой у 5–7% больных.

Перечисленные симптомы имеют значение для определения стадии эритремии: их существование обычно указывает на переход во IIБ или терминальную стадию с развитием миелофиброза как наиболее частого исхода эритремии.

В анамнезе у больных могут быть указания на мозговые инсульты и ИМ. Все это свидетельствует об осложнениях заболевания. Иногда болезнь дебютирует именно этими осложнениями, а истинную причину их развития – эритремию – обнаруживают при обследовании больного по поводу инсульта или ИМ.

Указания на ранее проводимое лечение радиоактивным фосфором, цитостатиками или кровопусканиями могут навести на мысль о существовании какоголибо опухолевого заболевания крови. Ослабление симптомов плеторического синдрома на фоне лечения указанными средствами позволяет предположить эритремию.

На втором этапе диагностического поиска отчетливые симптомы можно обнаружить лишь во II (развернутой) стадии болезни. Как правило, это признаки плеторического синдрома: эритроцианоз, инъецированные сосуды конъюнктивы («кроличьи глаза»), отчетливая цветовая граница в месте перехода твердого нёба в мягкое. Можно отметить симптомы эритромелалгии: отек кончиков пальцев, стоп и нижней трети голени, сопровождающийся локальной гиперемией и резким жжением.

При обследовании сердечно‑сосудистой системы обнаруживают АГ и увеличение левого желудочка. Для развернутой стадии болезни характерны «пестрые ноги» – изменение кожного покрова голеней (преимущественно их дистальной части) в виде образования участков пигментации различной интенсивности, обусловленных нарушением венозного кровообращения.

При пальпации живота можно обнаружить увеличение селезенки, что считают одним из характерных признаков болезни.

Увеличение селезенки может быть обусловлено:

1. усиленным депонированием элементов крови;

2. рабочей гипертрофией органа вследствие усиления его секвестрирующей функции;

3. экстрамедуллярным кроветворением (миелоидная метаплазия с преобладанием эритропоэза).

Эти причины часто сочетаются. Обнаруживаемое иногда увеличение печени обусловлено аналогичными факторами, а также развитием фиброза и неспецифического реактивного гепатита. Следует иметь в виду, что гепатомегалия может возникать при злокачественной опухоли печени с развитием вторичного эритроцитоза.

Осложнения эритремии в виде тромбоза сосудов головного мозга манифестируют рядом очаговых симптомов, обнаруживаемых при обследовании ЦНС.

На втором этапе диагностического поиска также нельзя окончательно диагностировать эритремию, так как многие ее симптомы могут присутствовать при симптоматических эритроцитозах. Кроме того, некоторые нарушения, такие, как АГ, спленомегалия и гепатомегалия, характерны для самых разнообразных заболеваний.

В связи с этим третий этап диагностического поиска приобретает решающее значение, так как позволяет:

1. поставить окончательный диагноз;

2. уточнить стадию эритремии;

3. обнаружить осложнения;

4. осуществить контроль лечения.

При исследовании периферической крови обнаруживают эритроцитоз, увеличение содержания гемоглобина и гематокрита, что возможно и при симптоматических эритроцитозах. Для диагноза имеет значение сочетание повышения концентрации гемоглобина с эритроцитозом, лейкоцитозом и тромбоцитозом. При подсчете лейкоцитарной формулы обнаруживают нейтрофилез и иногда незрелые гранулоциты.

В крови отмечают увеличение активности щелочной фосфатазы нейтрофилов, содержания витамина В₁₂, способности сыворотки крови к связыванию витамина В₁₂, а также концентрации мочевой кислоты.

Если изменения в периферической крови незначительны или данные неубедительны (например, эритроцитоз не сочетается с тромбоцитозом), то следует провести исследование костного мозга (трепанобиопсию). Присутствие в трепанате тотальной трехростковой гиперплазии костного мозга с преобладанием эритропоэза и обнаружение замещения жировой ткани красным костным мозгом дают возможность поставить окончательный диагноз. Расширение «плацдарма» кроветворения также обнаруживают с помощью радионуклидного сканирования костей с ³²Р. При гистохимическом исследовании отмечают повышенную активность щелочной фосфатазы нейтрофилов.

Осложнения

Течение эритремии осложняют:

1. сосудистый тромбоз (мозговых, коронарных, периферических артерий);

2. геморрагический синдром (кровотечения после малых оперативных вмешательств (например, после экстракции зуба), из сосудов ЖКТ и геморроидальных узлов), обусловленный плохой ретракцией кровяного сгустка вследствие изменения функциональных свойств тромбоцитов;

3. эндогенная урикемия и урикозурия (вследствие повышенной гибели клеток на ядерных предстадиях их созревания), манифестирующие симптомами мочекаменной болезни и подагрического артрита.

Исходы болезни – ситуации, указанные в III стадии течения заболевания, – миелофиброз, ХМЛ, ОЛ и анемия.

Диагностика

Эритремию можно заподозрить у лиц со стойким эритроцитозом в сочетании с нейтрофильным лейкоцитозом и тромбоцитозом при отсутствии заболеваний (состояний), которые могли бы вызвать эритроцитоз.