После достижения клинической и (или) гематологической ремиссии решают вопрос о поддерживающей терапии.
В развернутой стадии болезни объем химиотерапии зависит от группы риска, определяемой существованием неблагоприятных признаков:
1. лейкоцитоз более 200·109/л, бластемия более 3%, сумма бластов и промиелоцитов в крови – более 20%, количество базофилов в крови – более 10%;
2. снижение концентрации гемоглобина менее 90 г/л;
3. тромбоцитоз более 500·109/л или тромбоцитопения менее 100·109/л;
4. спленомегалия (селезенку пальпируют на 10 см ниже реберной дуги и более);
5. гепатомегалия (печень пальпируют на 5 см ниже реберной дуги и более).
Низкий риск – существование одного признака; промежуточный риск ‑ присутствие 2–3 признаков; высокий риск – четыре признака и более. При низком и промежуточном риске первоначально назначают монохимиотерапию. При высоком риске с самого начала рекомендуют применение полихимиотерапии.
В развернутой стадии проводят курсовую химиотерапию. Под гематологическим контролем используют иматиниб – ингибитор тирозинкиназ того типа, который продуцирует ген BCR‑ABL. Его применение нормализует количество лейкоцитов в крови и вызывает исчезновение Ph‑хромосом в клетках костного мозга. Применение этого препарата позволяет увеличить продолжительность хронического течения ХМЛ и уменьшить вероятность трансформации заболевания в острый лейкоз. Препарат назначают в дозе 400 мг/м2 в течение 28 дней. При бластном кризе доза составляет 600 мг/м2 в сутки. Применение препарата приводит к полной ремиссии заболевания без эрадикации опухолевого клона.
Гидроксикарбамид в этот период применяют для контроля количества лейкоцитов в крови больного. Его можно осуществлять с помощью интерферона альфа. Этот цитокин способен предупредить развитие начинающейся бласттрансформации, а его применение увеличивает продолжительность жизни пациентов на 1–2 года. Для предупреждения повышения содержания мочевой кислоты в крови применяют аллопуринол.
Полихимиотерапию проводят курсами при высокой степени риска и в терминальной стадии ХМЛ, при бластном кризе – в объеме, соответствующем лечению ОЛ. Используют препараты, оказывающие цитостатическое действие на пролиферирующие элементы (цитарабин, метотрексат, винкристин, противоопухолевый антибиотик даунорубицин). Курсы полихимиотерапии обычно короткие – 5–14 дней с перерывом 7–10 дней.
Если возраст пациента не превышает 50 лет, то эффективным лечением служит пересадка стволовых гемопоэтических клеток (лучше – от родственников, после соответствующего подбора по HLA‑антигенам). У 70% больных хронической фазой болезни такая операция оказывает положительный эффект. В остальных 30% случаев пересадка стволовых клеток приводит к обострению течения заболевания.
При значительном увеличении селезенки иногда проводят облучение рентгеновскими лучами, что приводит к уменьшению ее размеров.
При гнойно‑воспалительных осложнениях проводят антибиотикотерапию.
Гемотрансфузии при ХМЛ назначают при выраженном анемическом синдроме, не поддающемся цитостатической терапии, а также при лечении железодефицитной анемии препаратами железа.
Больных ХМЛ ставят на диспансерный учет и проводят периодические осмотры с обязательным гематологическим контролем.
Прогноз
Продолжительность жизни больных ХМЛ в среднем составляет 3–5 лет. У отдельных пациентов она достигает 7–8 лет. Продолжительность жизни после бластного криза редко превышает 12 мес. Применение иматиниба и интерферона альфа существенно изменяет прогноз заболевания к лучшему.
Профилактика
Точных мер предупреждения ХМЛ не существует, в связи с чем можно говорить лишь о вторичной профилактике болезни, которая состоит в предупреждении ее обострений (поддерживающее лечение, исключение инсоляции, простудных заболеваний и др.).
Эритремия (истинная полицитемия)
Эритремия – миелопролиферативное заболевание, хронический, доброкачественно текущий лейкоз, при котором отмечают усиленное образование эритроцитов, нейтрофильных лейкоцитов и тромбоцитов. Источник опухолевого роста – клетка‑предшественница миелопоэза.
Заболеваемость эритремией составляет около 0,6 случая на 10 тыс. населения. Одинаково часто болеют как мужчины, так и женщины. Эритремия – болезнь лиц пожилого возраста: средний возраст заболевших – 55–60 лет, но развитие заболевания возможно в любом возрасте.
Этиология
Причины развития заболевания неизвестны.
Патогенез
В основе заболевания лежит опухолевая пролиферация всех трех ростков кроветворения – красного, гранулоцитарного и мегакариоцитарного, но доминирует рост красного ростка. В связи с этим основным субстратом опухоли служат созревающие в избыточном количестве эритроциты. Очаги миелоидного кроветворения образуются в селезенке и печени, чего никогда не бывает в норме. Увеличенное количество эритроцитов и тромбоцитов в периферической крови снижает скорость кровотока, повышает вязкость и свертываемость крови и обусловливает возникновение ряда клинических симптомов.
Классификация
Учитывают стадию течения процесса, вовлечение в патологический процесс селезенки и последующую трансформацию эритремии в другие заболевания системы крови.
1. Стадия I (начальная): содержание гемоглобина соответствует верхней границе нормы. Характерны небольшое увеличение массы циркулирующих эритроцитов и незначительное увеличение селезенки (вследствие переполнения кровью). Возможно отсутствие изменений в ней. АД нормальное или слегка повышено. В трепанате из подвздошной кости обанруживают очаговую гиперплазию костного мозга. Продолжительность I стадии может превышать пять лет.
2. Стадия II (развернутая). Фаза А протекает без миелоидной метаплазии селезенки (простой вариант плеторы без спленомегалии). Характерны тотальная трехростковая гиперплазия костного мозга и отсутствие экстрамедуллярного гемопоэза. Фаза Б протекает с миелоидной метаплазией селезенки. Возникает большой миелопролиферативный синдром: панцитоз в периферической крови, панмиелоз в костном мозге с очаговым миелофиброзом или без него, миелоидная метаплазия селезенки с фиброзом или без него.
3. Стадия III (терминальная): перерождение доброкачественной опухоли в злокачественную (миелофиброз с анемизацией, ХМЛ, острый лейкоз). Миелофиброз развивается практически у всех лиц, болеющих на протяжении 10–15 лет и более, и отражает естественную эволюцию заболевания. Признак миелофиброза – цитопения (анемия, тромбоцитопения, реже – лейкопения). Развитие ХМЛ манифестирует нарастанием лейкоцитоза, увеличением или появлением в периферической крови клеток гранулоцитарного ряда (миелоцитов, промиелоцитов), а также присутствием в клетках крови и костного мозга Ph‑хромосомы.
Острый лейкоз обычно развивается у больных, получавших лечение цитостатиками и радиоактивным фосфором.
Анемия у больных эритремией может быть связана с частыми кровопусканиями, возможным усиленным депонированием эритроцитов, а также их гемолизом.
Дата добавления: 2016-02-02; просмотров: 625;