Дифференциальная диагностика. При установлении диагноза ОЛ, особенно при лейкопении и отсутствии гранулоцитов, следует проводить дифференциальную диагностику с рядом заболеваний.

При установлении диагноза ОЛ, особенно при лейкопении и отсутствии гранулоцитов, следует проводить дифференциальную диагностику с рядом заболеваний.

Агранулоцитозы не сопровождаются бластозом костного мозга и редукцией эритроидного роста кроветворения. Геморрагический синдром отмечают редко, селезенка не увеличена.

Для гипопластических анемий не характерно увеличение лимфатических узлов и селезенки. При стернальной пункции в мазке не обнаруживают увеличение количества бластных клеток. Большое значение для диагностики имеет трепанобиопсия: преобладание в трепанате жировой ткани свидетельствует о гипопластической анемии.

При диффузных заболеваниях соединительной ткани и хронических активных гепатитах возможны лимфаденопатия, увеличение селезенки, анемия, тромбоцитопения и нейтропения. В пунктате костного мозга количество бластов может быть повышено до 10–20%. В таких случаях необходимы трепанобиопсия крыла подвздошной кости и повторное исследование крови и костного мозга. Кроме того, правильной оценке симптомов помогает учет всех данных клинической картины.

С симптомами ОЛ сходна клиническая картина инфекционного мононуклеоза: острое начало, лихорадка, ангина, увеличение печени, селезенки и лимфатических узлов, а также лейкоцитоз с присутствием широкопротоплазменных мононуклеаров в гемограмме. В отличие от ОЛ отсутствуют анемия и геморрагический синдром, а увеличенные болезненные лимфатические узлы локализуются по заднему краю грудиноключично‑сосцевидной мышцы. В мазке крови вместо бластных клеток обнаруживают 60–70% мононуклеаров, большинство из которых составляют средне‑ и широкоплазменные лимфоциты. Увеличено количество моноцитов, тромбоцитопения отсутствует. Заболевание не сопровождается осложнениями и в легких случаях проходит без всякого лечения.

Существенные трудности возникают при дифференциальной диагностике ОЛ и хронического миелолейкоза (ХМЛ), дебютирующего бластным кризом. Клинические признаки, исследование крови и костного мозга не позволяют дифференцировать заболевания. В таких случаях существенную пользу приносит исследование хромосом. Обнаружение Ph‑хромосомы свидетельствует о ХМЛ.

Лейкемоидные реакции – значительное повышение количества лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Причиной их возникновения могут быть тяжелые инфекционные и воспалительные заболевания, прием некоторых медикаментов, интексикации и травмы. В отличие от ОЛ, при лейкемоидных реакциях бласты отсутствуют.

Формулировка развернутого клинического диагноза должны учитывать:

1. форму ОЛ;

2. стадию заболевания;

3. существование внекостномозговых поражений;

4. существование осложнений.

Лечение

Цель современного лечения ОЛ у взрослых – достижение длительной выживаемости без возникновения рецидивов болезни. Это оказалось возможным при условии внедрения программного лечения, представленного поэтапным уничтожением лейкозных клеток с помощью различных комбинаций цитостатических средств, а также комплексом мероприятий, направленных на борьбу и предупреждение развития агранулоцитоза, тромбоцитопении, анемии и ДВСсиндрома. Использование таких программ позволяет добиться ремиссии у 60‑ 80% взрослых больных и полного выздоровления 20–30% пациентов.

Принципы лечения ОЛ:

1. лечение начинают сразу же после установления диагноза;

2. лечение должно быть дифференцированным и зависеть от морфологического и цитохимического типа ОЛ;

3. одновременно назначают несколько препаратов (полихимиотерапия);

4. следует стремиться к достижению лейкопении;

5. в стадии ремиссии необходимо проводить поддерживающую терапию.

Лекарственные препараты не способствуют превращению лейкемических клеток в нормальные, а уничтожают их. Основная задача лечения – избавление (санация) организма от лейкемических клеток. Ее выполнения достигают посредством применения большого количества химиопрепаратов с различным механизмом действия.

Антилейкемические средства наиболее активны по отношению к делящимся клеткам, причем некоторые из них активны в каком‑то определенном периоде митоза (фазово‑ и циклоспецифические препараты – меркаптопурин, цитарабин, метотрексат), другие – в течение всего митотического цикла (циклонеспецифические – циклофосфан, винкристин, преднизолон).

Существуют определенные этапы проведения химиотерапии:

1. достижение ремиссии (индукция) – проводят при первой «атаке» ОЛ и рецидивах болезни;

2. закрепление ремиссии (консолидация) – 2–3 курса;

3. противорецидивное лечение (поддержание ремиссии) – проводят в течение всего периода ремиссии;

4. профилактика нейролейкемии.

Невыполнение одного из этапов такого программированного лечения и необоснованные изменения схем химиотерапии приводят к неизбежному развитию рецидива и лишают больного шансов на полное выздоровление. Следует отчетливо представлять, на основании каких признаков можно говорить о наступлении ремиссии или рецидива.

Ремиссия характеризуется следующими показателями, сохраняющимися на протяжении не менее 1 мес:

1. в костном мозге число бластных клеток не превышает 5%, представлены все ростки кроветворения с нормальными признаками созревания, обнаруживают мегакариоциты, клеточность костного мозга составляет более 20%;

2. в периферической крови абсолютное число нейтрофилов составляет не менее 1,5·10⁹/л, тромбоцитов – не менее 100·10⁹/л, бластные клетки отсутствуют;

3. нет очагов экстрамедуллярного лейкемического роста (включая отсутствие нейролейкемии).

Рецидив диагностируют при обнаружении в пунктате костного мозга 5–20% бластов (повторное обнаружение бластов в костном мозге в количестве более 5% подтверждает рецидив), а также любого экстрамедуллярного лейкемического поражения (даже без вовлечения в патологический процесс костного мозга).

При назначении полихимиотерапии следует иметь в виду, что те или иные морфологические варианты ОЛ чувствительны к комбинациям определенных препаратов.

При остром миелобластном лейкозе индукцию ремиссии проводят с помощью программы «7+3»: цитарабин (капельно по 100 мг/м² каждые 12 ч в течение 7 дней), даунорубицин (внутривенно струйно или капельно быстро по 45 мг/м² (60 мг/м²) в сутки в течение 3 дней). Помимо химиотерапии, обязательным компонентом считают так называемую сопроводительную терапию, направленную на профилактику осложнений, связанных с применением цитостатиков (переливание эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы, стерилизация кишечника неадсорбирующимися антибиотиками, гидратационная терапия, противорвотные препараты). Индукционная терапия предполагает проведение двух аналогичных курсов полихимиотерапии, консолидация ремиссии – два курса «7+3».

Поддерживающее лечение осуществляют с помощью курсов «7+3», проводимых с интервалом 6 нед в течение года с заменой даунорубицина на тиогуанин (внутрь в дозе 60 мг/м² 2 раза в день). На фоне поддерживающей терапии следует проводить контрольные стернальные пункции (1 раз в 3 мес). Профилактику нейролейкемии осуществляют посредством эндолюмбального введения цитостатиков (метотрексат, цитарабин) в сочетании с преднизолоном. Кроме этого можно проводить облучение головы.

При локализации очагов лейкемической инфильтрации в средостении, глотке и яичке проводят рентгенотерапию этих областей.

При остром лимфобластном лейкозе лечение носит постоянный, а не курсовой характер, и зависит от группы риска (стандартный или высокий).

К группе стандартного риска относят больных с пре‑пре‑В‑, пре‑В‑ и Т‑клеточным лейкозом в возрасте от 15 до 35 лет и от 51 до 65 лет, не лечившихся по поводу данного заболевания ранее, с числом лекоцитов менее 30·10⁹/л и при достижении ремиссии в течение 28 дней лечения.

К группе высокого риска относят больных с пре‑пре‑В‑клеточном острым лимфобластным лейкозом, лимфобластным и Рh+‑острым лимфобластным лейкозом в возрасте от 15 до 50 лет, общим пре‑пре‑В‑ и Т‑клеточным острым лимфобластным лейкозом в возрасте от 35 до 50 лет при экспрессии миелоидных маркеров на лимфобластах, числом лейкоцитов более 30·10⁹/л и при отсутствии ремиссии на 28‑й день лечения.

При стандартном риске индукция ремиссии состоит из комбинации винкристина, преднизолона, даунорубицина, аспарагиназы и циклофосфамида, вводимых внутривенно и внутрь, и шести люмбальных пункций с интратекальным введением метотрексата, преднизолона и цитарабина.

Консолидацию (закрепление) ремиссии проводят в течение пяти дней на 13‑й, 17‑й и после проведения реиндукции на 31‑й, 35‑й нед лечения. Применяют два препарата – этопозид и цитарабин.

Реиндукцию ремиссии проводят с 21‑й по 26‑ю нед лечения и далее – через 3 мес после последнего курса консолидации с интервалом 3 мес в течение двух лет. Препараты и их дозы аналогичны таковым при индукции ремиссии.

Поддерживающее лечение проводят метотрексатом и меркаптопурином через 3–4 нед после последнего курса консолидации в течение двух лет.

Профилактику нейролейкемии осуществляют с помощью эндолюмбального введения метотрексата, цитарабина и преднизолона или облучения головы с обоих латеральных полей.

В последние годы для лечения рецидива ОЛ или его профилактики применяют трансплантацию костного мозга (аллогенного или аутологичного, полученного в период ремиссии) после предварительного введения больших доз циклофосфана (по 50 мг на 1 кг массы тела в течение 4 дней) и однократного тотального облучения в дозе 10 Гр.

Инфекционные осложнения ОЛ весьма грозные, в связи с чем следует своевременно проводить активное лечение антибиотиками широкого спектра действия в достаточных дозах. Профилактика инфекционных осложнений (особенно у больных с гранулоцитопенией): тщательный уход за кожей и слизистой оболочкой полости рта, помещение больных в специальные асептические палаты, стерилизация кишечника с помощью неадсорбируемых антибиотиков (канамицин, неомицин).

При развитии геморрагического диатеза проводят переливание тромбоцитарной массы (1–2 раза в неделю) или свежей цельной крови.

Прогноз

В процессе лечения можно достичь:

1. полной клинико‑гематологической ремиссии (клиническая компенсация без признаков лейкозной инфильтрации селезенки, печени и других органов, нормальный или близкий к норме анализ крови, в пунктатах костного мозга число бластных клеток не превышает 5%, а общее число лимфоидных и бластных клеток – не более 40%);

2. частичной клинико‑гематологической ремиссии (клиническая компенсация или улучшение, небольшие изменения в анализе крови с увеличением числа зрелых клеток, исчезновением или резким уменьшением числа бластных клеток в крови и пунктате костного мозга);

3. выздоровления (состояние полной клинико‑гематологической ремиссии с безрецидивным течением на протяжении пяти лет и более).

При остром лимфобластном лейкозе программное лечение позволяет более чем у 50% детей добиться полной клинико‑гематологической ремиссии в течение пяти лет.

Ремиссии достигают у 74–79% взрослых больных. Их продолжительность в среднем составляет два года. Прогностически наименее эффективно лечение всех форм ОЛ, сопровождающихся парциальной цитопенией и панцитопенией.

Профилактика

Первичной профилактики ОЛ не существует. Вторичная профилактика сводится к тщательному контролю состояния больного и правильному проведению противорецидивного лечения. Больных ОЛ ставят на диспансерный учет.