Выбор первоначальной тактики лечения больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST

Существуют две первоначальные тактики лечения больных с ОКС без подъема сегмента ST:

1. консервативная тактика, подразумевающая на начальном этапе лечения использование только медикаментозных препаратов;

2. инвазивная тактика, при которой помимо медикаментозной терапии в первые 72 ч проводится реваскуляризация миокарда с помощью ЧКВ (ангиопластика или стентирование коронарных артерий) либо коронарное шунтирование.

Выбор первоначальной тактики лечения базируется на результатах стратификации риска больных с ОКС без подъема сегмента ST.

У больных высокого и промежуточного риска смерти неоспоримое преимущество имеет первоначальная инвазивная тактика лечения. При этом в зависимости от сроков выполнения вмешательств она подразделяется на срочную инвазивную тактику (вмешательства выполняются в первые 2 ч госпитализации) и раннюю инвазивную тактику (вмешательства выполняются в первые 72 ч госпитализации) лечения.

Срочная инвазивная тактика лечения показана больным с ОКСбпST, у которых, несмотря на интенсивную терапию, сохраняется рефрактерная стенокардия, либо возникают рецидивирующие приступы стенокардии покоя или малых напряжений, сопровождающиеся выраженными изменениями сегмента ST (›2,0 мм) или зубца Т на ЭКГ, либо имеются признаки острой сердечной недостаточности или жизнеугрожающие нарушения ритма сердца.

Ранняя инвазивная тактика лечения показана больным с ОКСбпST, у которых имеется повышение в плазме крови уровня сердечных тропонинов Т и I или МВ‑КФК, у которых, несмотря на проводимое лечение, сохраняются приступы стенокардии покоя или малых напряжений, сопровождающиеся умеренно выраженными изменениями сегмента ST (›0,5 мм) или зубца Т на ЭКГ; больные, имеющие сахарный диабет, раннюю постинфарктную стенокардию, снижение фракции выброса левого желудочка менее 40%, нарушение функции почек (скорость клубочковой фильтрации ‹60 мл/мин в 1,73 м²), перенесшие ранее ИМ либо операцию коронарного шунтирования или ЧКВ (в последние 6 мес) и имеющие высокий либо промежуточный риск смерти по шкале GRACE.

В то же время у больных низкого риска смерти предпочтительнее консервативная (медикаментозная) тактика лечения. В случае выбора первоначальной консервативной тактики лечения, после стабилизации состояния больным низкого риска через 7–10 дней показано проведение нагрузочных тестов (тредмилтест, стресс‑ЭхоКГ, сцинтиграфия миокарда с нагрузкой). По их результатам выбирают дальнейшую тактику лечения: рекомендуют продолжение медикаментозной терапии и выбирают ее объем либо рекомендуют проведение в ближайшее время коронароангиографии для решения вопроса о методе реваскуляризации миокарда.

Диагноз

Диагноз нестабильной стенокардии либо ИМ без зубца Q устанавливают в процессе наблюдения и обследования больного с ОКС без подъема сегмента ST в течение первых 24–72 ч госпитализации на основании как клинической картины заболевания, так и результатов лабораторно‑инструментальных методов диагностики.

Лечение

Больной с клинической картиной ОКСбпST (или с подозрением на него) должен быть экстренно госпитализирован в кардиологический стационар, имеющий отделение неотложной кардиологии.