Экскреторная урография при остром пиелонефрите

1. На обзорном снимке одна из почек оказывается несколько увеличенной в объеме: в среднем на 1,5 см в длину и в ширину. Тень почки кажется как бы разбухшей.

2. Определяется нечеткость или отсутствие контура поясничной мышцы вследствие отека околопочечной клетчатки, а также небольшой сколиоз в сторону поражения.

3. При первичном пиелонефрите контрастируются нерасширенные полостные системы обеих почек, при вторичном – полостная система почки на стороне поражения расширена или не определяется вследствие высокого внутрилоханочного давления.

Еще одним вопросом диагностики является распознавание фазы воспалительного процесса – серозный или гнойный пиелонефрит?

Гистологически выделяют три фазы острого пиелонефрита:

1. Серозная – выявляются признаки венозного полнокровия и отека интерстициальной ткани. На фоне нарастающего отека стромы увеличиваются признаки нейтрофильной инфильтрации, распространяющейся в основном перитубулярно.

2. Гнойная – прогрессирует венозное полнокровие и отек интерстиция. Лейкоцитарная инфильтрация, распространяясь в корковом и мозговом веществе, принимает диффузный характер. Появление и развитие признаков дистрофии, деструкции капсул клубочков, канальцев и трубочек приводит к возникновению подкапсульных милиарных мочевых экстравазатов – апостем. Иногда они исходят из одного общего инфильтрата, сливаются между собой и образуют карбункул почки, который может быть на поверхности или в глубине органа.

3. Мезенхимальная – проявляется сменой альтеративной и экссудативной фаз воспалительного процесса пролиферативной. Разрастание соединительной ткани говорит об обратном развитии процесса. В случаях диффузного разрастания соединительной ткани развивается равномерное сморщивание почки – пиелонефротическая сморщенная почка.

Острый гнойный процесс в почке сопровождается рядом характерных клинических проявлений и изменениями физического статуса (цит. по А.С. Переверзеву, 2006 г.):

Клинические признаки:

1. гектическая лихорадка

2. потрясающие ознобы

3. боль в проекции почки

4. повышенная потливость

5. общая слабость, вялость, усталость, недомогание

6. отсутствие аппетита

7. диспептические расстройства

8. уменьшение количества мочи

9. потеря пространственной ориентации

Объективный статус:

1. резкое напряжение мышц боковой стенки живота

2. выраженная болезненность при легком прикосновении

3. вздутие живота

4. изгиб позвоночника в здоровую сторону

5. бледность кожных покровов

6. цианоз губ

7. сухой, шершавый язык

8. herpes labialis

Однако перечисленные признаки не являются достоверным подтверждением конкретной стадии процесса (серозной или гнойно–деструктивной). Имеется большое количество работ, посвященных поискам специфических лабораторных тестов, указывающих на наличие интраренального гнойно–деструктивного процесса. Разработанные в последние годы тонкие лабораторные методы диагностики (иммунологические, цитохимические и др.) в большей мере расширили представление о патогенезе острого пиелонефрита, но не помогли в оперативной диагностике локализации процесса, его стадии и распространенности. Существующие визуализирующие методы диагностики – рентгенологические, радиоизотопные, тепловидение – оказались недостаточно информативными для своевременной и динамической оценки эволюции тканевых структур при пиелонефрите.

Лишь с усовершенствованием методов ультразвуковой диагностики появилась возможность эхографической оценки локальных морфологических изменений, их эволюции относительно фаз патоморфогенеза пиелонефрита. Использование высокоразрешающего УЗИ с тканевой допплерангиографией позволяет своевременно получить информацию о наличии, локализации, стадии, распространенности и эволюции воспалительных изменений в почечной ткани. Эхография позволяет не просто выявлять признаки изменений в почке, а дифференцировать тканевые изменения соответственно фазам патоморфогенеза, не ориентируясь на клинические проявления.

Постоянство этих изменений позволяет обозначить признаки 4 последовательно развивающихся стадий морфологических трансформаций, лежащих в основе патоморфогенеза пиелонефрита:

1. фаза воспалительной инфильтрации

2. фаза гнойной экссудации (предеструктивная)

3. фаза деструкции

4. фаза репарации

Возникновение и течение острого гнойного пиелонефрита непременно ассоциируется с септическими состояниями, объединяемыми емким термином «уросепсис». Уросепсис является частным разделом понятия «сепсис». Частота возникновения сепсиса в урологических клиниках составляет 6%, а смертность достигает 30%.

Уросепсис – синдром мультиситемной дисфункции, обусловленный воспалительным процессом, локализованным в мочевых путях, инвазией микроорганизмов или их токсинов в кровяное русло с последующим развитием болезненного состояния, вызванного системным воспалительным ответом на инфекцию.

При остром гнойном пиелонефрите инфекция попадает в кровь двояким путем – посредством рефлюксов и гематогенно – вследствие массивного неконтролируемого размножения микробов в паренхиме почки с деструкцией сосудов. Бактериемия и эндогенная токсемия приводит к вторичной иммунодепрессии и резкому снижению естественной реактивности с нарушением гомеостаза. При уросепсисе возникает дефицит факторов иммунной защиты, которых становится недостаточно для предотвращения повреждающих действий микробов и токсинов на основные физиологические системы, в том числе на иммунную.

Диагноз сепсиса можно поставить клинически при наличии четырёх из нижеперечисленных пяти критериев:

1. Достаточная очевидность клинической инфекции (пиелонефрит, абсцесс предстательной железы, и т.д.).

2. Гипертермия (38,3°С) или гипотермия (35,6°С).

3. Лейкопения (‹3,5·10⁹/л) либо лейкоцитоз (› 15·10⁹/л).

4. Тромбоцитопения, которую невозможно объяснить предшествовавшим циррозом печени, гематологическими или другими заболеваниями.

5. Наличие хотя бы одного из следующих критериев:

• олигурия (30 мл/час и менее), несмотря на проводимую инфузионную терапию;

• увеличение уровня лактата (3 ммоль/л и более);

• прогрессирующая дыхательная недостаточность, необходимость в проведении вспомогательной или искусственной вентиляции лёгких.

Наиболее грозное проявление пиелонефрита и уросепсиса – бактериемический (эндотоксический) шок, дающий высокую летальность (30–70%). Вызывается он эндоксинами как грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов, но при втором виде микробной флоры возникает чаще, чем при первом. Он является проявлением или следствием обострения уросепсиса. Чаще бактериемический шок развивается у больных пожилого возраста (старше 60 лет), имеющих сопутствующие заболевания (сахарный диабет, хроническая легочно–сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, латентная гепатопатия). Другими факторами, способствующими увеличению частоты бактериемического шока у урологических больных, являются высокая устойчивость возбудителей неспецифических воспалительных заболеваний почек и мочевых путей к широко применяемым антибиотикам и химическим антибактериальным препаратам и наличие госпитальных штаммов микроорганизмов, чаще всего таких, как протей и синегнойная палочка.

Нередко бактериемический шок возникает у больных после оперативного вмешательства на почках и мочеполовых органах, когда в результате недостаточного оттока мочи создаются благоприятные условия для проникновения микроорганизмов и их токсинов из очага воспаления в общий ток крови. При нарушенном пассаже мочи введение больших доз антибиотиков может привести к высвобождению значительного количества эндотоксина, обусловливающего шок. Поэтому антибактериальную терапию назначают только после обеспечения хорошего оттока мочи. У некоторых больных бактериемический шок развивается после инструментальных урологических обследований и манипуляций (цистоскопия, ретроградная пиелография, бужирование уретры), в результате которых патогенные микроорганизмы, к которым еще не выработан иммунитет, проникают в ток крови из мочеиспускательного канала. Тяжесть течения бактериемического шока зависит от количества, токсичности и биологических особенностей эндотоксинов, поступающих в кровь из гнойного очага, а также степени снижения детоксикационной функции ретикулоэндотелиальной системы. Наиболее тяжело шок протекает у больных гнойным пиелонефритом, так как развивается он на фоне уже сниженной функции почек. У этих больных очень рано наступает анурия.

К ранним признакам бактериемического шока относят высокую лихорадку с потрясающим ознобом, горячую сухую кожу, возбуждение, сопровождающееся коронарной недостаточностью, умеренное снижение артериального давления, желудочно–кишечные расстройства. Выявление бактериемии является важным фактором для подтверждения бактериемического шока. Бактерии чаще можно обнаружить в крови, взятой у больного на высоте лихорадки и потрясающего озноба, а быстрее – с помощью фазово–контрастной микроскопии, нежели бактериологически. Стадия развитого бактериологического шока характеризуется низким артериальным давлением, сонливостью, холодным потом, одышкой, гиповолемией, ацидозом. В третьей, необратимой, стадии бактериемического шока клиническая картина заболевания усугубляется признаками почечной недостаточности (олигурия), выраженной сердечно–легочной недостаточностью с низким артериальным давлением, не поддающимся коррекции лекарственными препаратами, декомпенсацией периферических сосудов (появление петехиальных высыпаний или кровоизлияний на коже).

При бактериемическом шоке лечение проводят по следующим принципам:

1. применяют высокие дозы антибиотиков и химических антибактериальных препаратов широкого спектра действия с учетом функциональной способности почек;

2. для борьбы с сосудистым коллапсом назначают внутривенно капельно гипертензивные средства, вазопрессорные средства, низкомолекулярный декстран, плазму крови с учетом гематокрита, средства для устранения ацидоза и электролитных нарушений;

3. назначают антигистаминные препараты и антикоагулянты;

4. проводят оксигенотерапию.