Распространенность пиелонефрита

Пиелонефрит является самым частым заболеванием почек в любых возрастных группах, составляющих около 2/3 всех урологических заболеваний. У детей пиелонефрит занимает второе – третье место по частоте после заболеваний органов дыхания. Среди всех заболеваний беременных доля пиелонефрита составляет 6–12%. Пиелонефрит наблюдается у 44% беременных, страдающих сахарным диабетом. Острый пиелонефрит встречается у 2,5% беременных женщин.

Факторы, способствующие возникновению пиелонефрита:

1. Нарушения уродинамики:

• рефлюксы на различных уровнях (пузырно–мочеточниковый, мочеточниково–лоханочный и др.);

• дисфункция мочевого пузыря («нейрогенный мочевой пузырь»)

• аденома предстательной железы;

• нарушения сократительной способности верхних мочевых путей, приводящие к уростазу, ослаблению и угасанию уродинамики у пожилых больных;

• мочекаменная болезнь;

• опухоли мочевых путей;

• нефроптоз, дистопия почек, гиперподвижность почек;

• нарушение анатомического строения почек (удвоение и др.);

• беременность.

2. Нарушения почечной гемодинамики:

• атеросклеротическое поражение почечных артерий;

• васкулиты при гломерулонефрите;

• гипертоническая и диабетическая ангиопатия;

• нарушения, вызванные гипотермией (местное охлаждение).

3. Иммунодефицитные состояния:

• лечение цитостатиками;

• лечение преднизолоном;

• дефекты клеточного и гуморального иммунитета;

• инволютивные неспецифические иммунодефициты;

• нарушения иммунитета при сахарном диабете.

Этиология

1. E. coli – 75%

2. Proteus – 8%

3. Klebsiella – 6%

4. Enterococci – 3%

5. Staphylococci – 3%

6. другие – 5%.

Проникновение инфекции в почку может осуществляться:

1. Уриногенно через поврежденные форникальные синусы или канальцевым путем. В этом случае наблюдаются очаги инфекции, распространяющиеся веерообразно в виде клиньев от лоханки до поверхности почки

2. Гематогенно – через клубочки в капиллярную сеть мозгового вещества, а оттуда в интерстициальную ткань. Воспалительные очаги располагаются преимущественно в корковом веществе вокруг внутридольковых сосудов.

Гематогенный и уриногенный пути проникновения часто сочетаются.

Почечные рефлюксы открывают пути для восходящей инфекции из лоханки в межуточную ткань почки. Благодаря пиеловенозным и пиелолимфатическим рефлюксам происходит инфицирование почки гематогенным путем – микрофлора лоханки попадает в общий ток крови по венозной системе и возвращается в почку по артериальной.

Лоханочная гипертензия приводит к нарушению почечной гемодинамики и лимфатическому стазу в интерстиции, что способствует развитию гнойно–воспалительного процесса и облегчает проникновение микроорганизмов из почки в общий ток крови.

Лоханочно–почечные рефлюксы

Многочисленными экспериментальными и клиническими наблюдениями установлено, что форникальная зона чашечек нормальной почки человека вследствие особого ее строения обнаруживает повышенное предрасположение к разрыву, даже при сравнительно небольшом повышении внутрилоханочного давления. Обычно после того как наступает нарушение целости форникса моча легко проникает за пределы лоханки и, прежде всего, в почечный синус.

Существуют два основных вида лоханочно–почечных рефлюксов. Они отличаются друг от друга различным местом проникновения содержимого лоханки в почечную паренхиму и различной морфологической и рентгенологической картиной.

Явление проникновения содержимого лоханки в почечную интерстициальную ткань и ее сосуды в результате нарушения целости слизистой чашечки в области форникса называется форникальным рефлюксом.

Затекание лоханочного содержимого в канальцы сосочка без надрыва слизистой чашечки с последующим проникновением далее из канальцев в межуточную почечную ткань называется тубулярным рефлюксом.

Среди всех видов рефлюксов форникальные наблюдаются в 76,2%, а тубулярные – в 23,8%.

Первичный или вторичный? Данное разделение очень важно с практической точки зрения. В патогенезе пиелонефрита всегда имеют место проникновение инфекции и нарушение пассажа мочи. Особенности патогенеза, клинической картины и тактики лечения пиелонефрита в наибольшей степени связаны с наличием или отсутствием органических причин нарушения оттока мочи. Поэтому первым вопросом, на который должен ответить врач, диагностировав у больного пиелонефрит, является вопрос о том, первичный это пиелонефрит или вторичный.

При первичном пиелонефрите органических причин нарушения пассажа мочи нет. При вторичном пиелонефрите имеются органические причины нарушения пассажа мочи и их можно выявить стандартными методами обследования.

Острый пиелонефрит представляет собой острый воспалительный процесс в почечной паренхиме и чашечно–лоханочной системе. В большинстве случаев он протекает как тяжелое инфекционное заболевание, сопровождающееся выраженной интоксикацией. В течении острого пиелонефрита различают две стадии: серозное и гнойное воспаление. Гнойные формы пиелонефрита развиваются у 25–30% больных. К гнойным формам относят апостематозный пиелонефрит, карбункул и абсцесс почки. В ряде случаев заболевание может осложниться сосочковым некрозом (некротический папиллит).