Симптоматика и клиническое течение.

Для острого пиелонефрита характерна триада симптомов – высокая температура тела, боль в поясничной области, изменения в моче, характерные для воспалительного процесса (лейкоцитурия, бактериурия). В клинической картине различают общие и местные симптомы. Первичный острый пиелонефрит чаще сначала проявляется общими симптомами: ознобом, повышением температуры тела до высоких цифр, обильным потоотделением и головной болью (преимущественно в лобных долях), болью в мышцах и суставах, тошнотой, рвотой, общим недомоганием. Язык сухой, обложен. Пульс частый. Такие признаки наблюдаются при разнообразных инфекционных заболеваниях, поэтому возможны диагностические ошибки. Местные симптомы связаны с появлением болей в области почки, пораженной воспалительным процессом (т. е. в поясничной области, в подреберье). Боли могут быть интенсивными, но тупыми и носят постоянный, а не приступообразный характер. Температура тела по вечерам достигает 39–40°С и снижается к утру до 37,5–38°С. Симптом Пастернацкого положительный. Мочеиспускание, как правило, не нарушено, кроме тех случаев, когда острый пиелонефрит является осложнением острого цистита либо приводит к воспалительному процессу в мочевом пузыре. Количество мочи чаще уменьшено вследствие обильного потоотделения.

При наличии камня или другого оклюзирующего фактора атаке пиелонефрита нередко предшествует типичный приступ почечной колики. Застой мочи и инфекция приводят к более выраженной клинической картине острого пиелонефрита, чем при первичном воспалительном процессе в почке. Самочувствие больного быстро ухудшается: повышается температура тела, которая удерживается на цифрах 38–39°С, возникает общая слабость, адинамия, головная боль, жажда, сухость во рту, появляются рвота, эйфория, тахикардия. Боли в поясничной области принимают постоянный интенсивный характер. Пальпируется увеличенная и болезненная почка. Усиливается и становится «огненной» болезненность при пальпации в подреберье, резко выражен симптом Пастернацкого. Наблюдается выраженное защитное напряжение поясничных мышц и мышц передней брюшной стенки. У детей вторичный гнойный пиелонефрит проявляется симптомами лихорадки: температура тела очень быстро достигает высоких цифр, чаще ремиттирующего характера. Появляется озноб потрясающего характера, возникающий нередко в одни и те же часы суток по несколько раз в день. Вслед за ознобом повышается температура тела до 39–41°С, резкая головная боль, затем потливость с падением температуры тела. До появления последующего озноба ребенок, особенно младшего возраста, находится в состоянии адинамии. В отличие от взрослых, у детей на первый план в клинической картине выступают общие симптомы, а не местные, что может затруднить диагностику.

Диагноз.

В диагностике острого первичного пиелонефрита основным критерием являются клиническая симптоматика и результаты лабораторных исследований.

Изменения в анализе мочи:

1. лейкоцитурия (пиурия);

2. бактериурия;

3. микро– и макрогематурия;

4. протеинурия (до 3 г/л);

5. гиалиновые и эпителиальные, реже зернистые цилиндры.

Наибольшее значение в диагностике острого пиелонефрита имеют лабораторные методы исследования, в первую очередь, выявление лейкоцитурии и бактериурии с определением их степени. Однако в ранней стадии острого первичного пиелонефрита лейкоцитурия может отсутствовать и клиническая картина заболевания ошибочно расценивается как проявление холецистита, аппендицита, гриппа, брюшного тифа и других инфекционных заболеваний. Вторая ситуация, когда могут отсутствовать изменения в анализе мочи – это полная окклюзия мочеточника (камнем или вследствие его случайной перевязки во время различных операций) при вторичном одностороннем пиелонефрите, когда в мочевой пузырь поступает моча только из здоровой почки. В остальных случаях выявляется лейкоцитурия, которая бывает значительной (более 30–40 лейкоцитов в поле зрения), активные лейкоциты выявляют у всех больных, клетки Штернгеймера–Мальбина – более чем у половины из них. Протеинурия наблюдается у большинства больных, но количество белка в моче не превышает 1 г/л. Реже отмечается небольшая цилиндрурия, которая указывает на вовлечение в воспалительный процесс клубочкового аппарата.

Активные лейкоциты – это лейкоциты, попавшие в мочу из очага воспаления в мочевых путях, активно фагоцитирующие бактерии. При микроскопии осадка мочи отмечается броуновское движение протоплазмы. При добавлении к осадку мочи капли метиленового синего наряду с броуновским движением протоплазмы отмечается бледно–голубое окрашивание лейкоцитов в связи с поступлением красителя внутрь для выравнивания осмотической концентрации внутри и вне клетки (клетки Штернгеймера–Мальбина). Как активные лейкоциты, так и клетки Штернгеймера–Мальбина свидетельствуют о наличии активного воспаления в мочевых путях.

Бактериологическое исследование мочи имеет целью не только выяснение характера микрофлоры, но и количественное ее определение, т. е. подсчет количества микроорганизмов в 1 мл мочи. В настоящее время установлено, что в моче у здоровых людей нередко можно обнаружить микроорганизмы, в том числе и условнопатогенные (кишечная палочка и протей), так как в дистальном отделе мочеиспускательного канала и у женщин, и у мужчин постоянно вегетирует микрофлора. Однако, если у здоровых лиц в свежевыпущенной моче, как правило, обнаруживают не более 2–10 микроорганизмов в 1мл мочи, то при возникновении инфекционного процесса в почках или мочевых путях происходит существенное увеличение степени бактериурии – 105 и более микроорганизмов в 1 мл мочи. Определение степени бактериурии в диагностике острого пиелонефрита играет исключительно важную роль, так как этот симптом появляется в первые дни заболевания, часто гораздо раньше лейкоцитурии. Одновременно производится определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и химиопрепаратам различными методиками.

Изменения в анализе крови:

1. лейкоцитоз, сдвиг формулы влево;

2. токсическая зернистость лейкоцитов;

3. умеренное снижение уровня гемоглобина (в тяжелых случаях);

4. повышение СОЭ.

Изменения биохимических и коагулологических показателей крови:

1. повышение уровня мочевины и креатинина (не обязательно);

2. понижение концентрации общего белка крови (в тяжелых случаях);

3. увеличение уровня α₂– и γ–глобулинов;

4. гипергликемия (в тяжелых случаях);

5. гипербилирубинемия (в тяжелых случаях);

6. гиперфибриногенемия, положительные тесты на продукты паракоагуляции, снижение антитромбина III, фибринолитической активности (признаки ДВС–синдрома).

Вопросы диагностики острого пиелонефрита.

Когда наличие пиелонефрита не вызывает сомнений, первый вопрос, на который должен ответить врач – какой это пиелонефрит, первичный или вторичный? Современные методы исследования позволяют выявить клинически значимое нарушение уродинамики. Могут быть использованы следующие методы:

Хромоцистоскопия.

Производится для определения выделительной функции каждой почки отдельно. При этом пациенту вводится внутривенно 5 мл 0,4% раствора красящего вещества индигокармина, которое выделяется с мочой. Через цистоскоп наблюдают за выделением этого вещества из мочеточников. В норме струйка окрашенной индигокармином мочи зеленовато–синего цвета, должна выделяться из каждого мочеточника через 3–5 минут после его внутривенного введения. Если выделение красящего вещества одним из мочеточников задерживается, предполагается нарушение выделительной функции одной из почек или наличие препятствия оттоку мочи из почки в виде камня, сужения мочеточника, сдавления мочеточника и т. д. Запаздывание выделения индигокармина из двух мочеточников более 10–12 минут предполагает нарушение работы обеих почек.