Лекция 15. Фетоплацентарная недостаточность

Плацентарная недостаточность – это клинический синдром, отражающий патологическое состояние материнского организма. Она может привести к замедлению развития и роста плода, его внутриутробной гипотрофии в результате нарушения питательной (трофической) функции плаценты и внутриутробной гипоксии плода, обусловленной изменением газообмена в плаценте. Нарушение функций плаценты – одна из основных причин перинатальной заболеваемости и смертности. Понятия "плацентарная недостаточность" и "фетоплацентарная недостаточность" не имеют определенного клинического содержания, но в то же время они включены в Международную статистическую классификацию болезней, травм и причин смерти в качестве одного из основных диагнозов патологии плода и новорожденного. Плацентарную недостаточность нельзя отождествлять с теми морфологическими изменениями в плаценте, которые наблюдаются при осложненном течении беременности и экстрагенитальных заболеваниях, не учитывая компенсаторно‑приспособительных реакций в системе мать‑плацента‑плод. Эти реакции развиваются не только на тканевом, но также на клеточном и субклеточном уровнях, являясь следствием циркуляторных расстройств и изменений микроциркуляции.

Недостаточность плаценты следует понимать как снижение ее способности поддерживать адекватный обмен между организмами матери и плода.

При этом нарушаются:

1. транспортная;

2. трофическая;

3. эндокринная;

4. метаболическая и другие важнейшие функции плаценты.

В связи с особенностями структуры плаценты, состоящей из материнской (маточно‑плацентарной) и плодовой (плодово‑ плацентарной) частей, эту патологию правильнее называть "плацентарная недостаточность", поскольку существует взаимообусловленность изменений в различных отделах плаценты.

Нередко плацентарную недостаточность отождествляют с синдромом задержки внутриутробного развития плода или внутриутробной гипотрофией, поскольку отсутствуют ее другие четкие клинические проявления.

В зависимости от того, в каких структурных единицах возникают патологические процессы, различают 3 формы плацентарной недостаточности:

1. гемодинамическую, проявляющуюся в маточно‑ плацентарном и плодово‑плацентарном бассейнах;

2. плацентарно‑мембранную, характеризующуюся снижением способности плацентарной мембраны к транспорту метаболитов;

3. клеточно‑паренхиматозную, связанную с нарушением клеточной активности трофобласта и плаценты.

В клинике редко удается выявить изолированное нарушение одной из указанных выше структур плаценты, поскольку они тесно связаны между собой, и нарушение одной из них неизбежно влечет за собой изменения в других звеньях.

Причины плацентарной недостаточности:

1. Эндогенные: нарушения формирования плацент. При этом первично может развиться сосудистая и ферментативная недостаточность, обусловленная нарушениями гормональной функции яичников изменениями в миометрии и эндометрии, влиянием курения и других вредных факторов окружающей среды, а также заболеваниями женщины, особенно в ранние сроки беременности.

2. Экзогенные: приводят к нарушениям маточно‑плацентар‑ ного кровообращения.

Они проявляются:

1. в изменениях маточного кровотока в связи с уменьшением притока крови к плаценте в результате гипотензии у матери (ги‑ потензия беременных, синдром сдавления нижней полой вены), спазма маточных сосудов (гипертензия) или затруднения венозного оттока (длительные сокращения матки, отечный синдром);

2. в возникновении инфарктов, отслойки части плаценты, ее отека;

3. в нарушениях капиллярного кровотока в ворсинах хориона (нарушение созревания ворсин, внутриутробное инфицирование, действие тератогенных факторов);

4. в изменениях реологических и коагуляционных свойств крови матери и плода.

Учитывая сложность определения характера, степени и формы плацентарной недостаточности, с клинической точки зрения, – в практической деятельности целесообразно пользоваться классификацией нарушений функций плаценты, предложенной М. В. Федоровой и Е. П. Калашниковой (1986).

В соответствии с данной классификацией выделяют:

1. первичную плацентарную недостаточность, возникшую до 16 недель беременности;

2. вторичную плацентарную недостаточность, развивающуюся в более поздние сроки.

Выделение этих двух основных форм обусловлено тем, что клиника, метод в диагностики, профилактики и терапии в большей степени зависят от срока гестации, чем от специфики повреждающего фактора.

Первичная недостаточность плаценты возникает в период имплантации, раннего эмбриогенеза и плацентации под влиянием разнообразных факторов (генетические, эндокринные, инфекционные и др.), действующих на гаметы родителей, зиготу, бласто‑ цисту, формирующуюся плаценту и половой аппарат женщины в целом. Большое значение имеет ферментативная недостаточность децидуальной ткани (например, при гипофункции яичников), которая осуществляет трофику плодного яйца. Первичная плацентарная недостаточность проявляется анатомическими нарушениями строения, расположения и прикрепления плаценты, а также дефектами васкуляризации и нарушениями созревания хориона.

Вторичная плацентарная недостаточность развивается на фоне уже сформировавшейся плаценты под влиянием экзогенных факторов (во 2‑й половине беременности).

Как первичная, так и вторичная плацентарная недостаточность могут иметь:

1. острое течение;

2. хроническое течение.

В связи с анатомо‑физиологическими особенностями плаценты (отсутствие анастомозов между котиледонами) в развитии острой (вторичной) плацентарной недостаточности важную роль играет нарушение маточно‑плацентарного кровообращения. Чаще всего острая плацентарная недостаточность возникает как следствие обширных инфарктов плаценты и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты с образованием ретроплацентарной гематомы. В результате этого сравнительно быстро наступает гибель плода и прерывание беременности.

Хроническая плацентарная недостаточность – более частая патология, наблюдается приблизительно у каждой 3‑й беременной группы высокого риска перинатальной патологии. Перинатальная смертность в этой группе достигает 60‰. Хроническая плацентарная недостаточность может развиваться сравнительно рано (в начале второй половины беременности) и протекать длительно (от нескольких недель до нескольких месяцев). В патогенезе хронической плацентарной недостаточности большое значение имеют нарушения компенсаторно‑приспособительных механизмов в сочетании с циркуляторными расстройствами, инволю‑ тивно‑дистрофическими изменениями и воспалением, связанными с заболеванием женщины во время беременности или обострением, прогрессированием и декомпенсацией хронического процесса.

В клинической практике важно также различать:

1. относительную плацентарную недостаточность;

2. абсолютную плацентарную недостаточность, обусловленную состоянием компенсаторно‑приспособительных механизмов, поскольку от этого во многом зависит эффективность лечения.

При сохранении компенсаторных реакций в плаценте ее недостаточность чаще всего имеет относительный характер. В этих случаях беременность может закончиться своевременными родами, жизнеспособным и здоровым ребенком. Однако возможна и задержка развития плода. При неблагоприятной акушерской ситуации такая форма плацентарной недостаточности способствует развитию гипоксии плода. Наиболее тяжелой формой является абсолютная недостаточность плаценты, свидетельствующая о ее декомпенсации. Эта форма патологии, как правило, сопровождается задержкой внутриутробного развития и гипоксией плода вплоть до его внутриутробной гибели. Беременность у таких женщин протекает на фоне угрожающего аборта или преждевременных родов.

В клинической практике наблюдаются все виды плацентарной недостаточности. Однако целесообразнее вместо относительной и абсолютной форм плацентарной недостаточности выделять:

1. декомпенсированную;

2. субкомпенсированную;

3. компенсированные формы, основываясь на степени отставания развития плода.

Следует отдавать себе отчет в сложности определения в процессе беременности степени внутриутробной гипотрофии плода и тем более выявления компенсированной плацентарной недостаточности, т. е. таких нарушений в плаценте, которые еще не отразились на состоянии плода, поскольку верифицировать эту патологию можно только после родов по изменениям в плаценте и соответствию показателей массы и роста плода гестаци‑ онному возрасту. Чрезвычайно важным является изучение ранних признаков плацентарной недостаточности, а также определение групп риска в отношении ее развития.