Лекция 13. Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах

Среди различных акушерских осложнений, возникающих в родах и раннем послеродовом периоде, кровотечения продолжают занимать одно из ведущих мест.

Последовый период родов в связи с особенностями плацентации у человека (гемохориальная плацента) всегда сопровождается кровопотерей, которую в объеме до 250 мл считают физиологической; 300–400 мл – пограничной; больше 400–500 мл – патологической.

Кровопотеря до 0,5% массы тела женщины компенсируется, а гематологические и гемодинамические показатели остаются в пределах нормы (400–500 мл).

Кровопотеря, превышающая 0,5% от массы тела больше 400 мл, считается патологической, а 1000 мл и более (1% и более от массы тела) – массивной.

При нормальном течении беременности наблюдается гиперволемия, ОЦК увеличивается на 30–60% (1–2 л), увеличивается сердечный выброс, что создает определенную толерантность женского организма на кровопотерю.

Важнейшим фактором в реакции женщины на кровопотерю является ее исходное состояние: анемия, заболевания сердечнососудистой системы, масса женщины.

Послеродовой гемостаз – сложный процесс, который обеспечивают многие факторы.

Два ведущих фактора:

1. ретракция миометрия;

2. процессы тромбообразования в сосудах плацентарной площадки.

Интенсивная ретракция миометрия способствует сжатию, деформации венозных сосудов и втягиванию в толщу мышц спиралевидных маточных артерий.

Одновременно начинается процесс тромбообразования, который обеспечивают факторы свертывания крови и ускоряют тканевые активаторы из элементов последа.

Надежный гемостаз в результате тромбообразования достигается лишь спустя 2–3‑ часа.

Факторами, предрасполагающими к кровотечению в последовом и раннем послеродовом периодах, являются:

1. аборты;

2. многочисленные беременности;

3. рубец на матке;

4. опухоли и аномалии развития матки;

5. тяжелый гестоз;

6. ожирение;

7. многоплодие;

8. крупный плод;

9. многоводие;

10. тяжелые экстрагенитальные заболевания;

11. применение токолитиков;

12. мертвый плод;

13. дефекты гемостаза (болезнь Вилебранда).

Интранатальные факторы риска:

1. затяжные, быстрые, стремительные роды;

2. оперативные роды;

3. неправильное ведение (чрезмерно активное) третьего периода родов (грубое использование ручных приемов, массажа матки, попыток выделения неотделившегося последа).

Частота кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах колеблется от 2,5 до 8%.

Акушерские кровотечения, по данным В. Н. Серова и М. А. Репиной, в 20–45% случаев являются причиной гибели женщины.

Причины кровотечений в III периоде родов:

1. Нарушение механизмов отделения плаценты:

• плотное прикрепление;

• истинное приращение.

2. Нарушение выделения последа:

• несостоятельность сократительной функции матки;

• спазм шейки матки.

3. Разрывы мягких родовых путей:

• шейки матки;

•стенок влагалища;

• наружных половых органов, промежности;

• нарушение гемостаза;

• выворот матки.

Разрыв шейки матки – нередко обильное кровотечение из нисходящей ветви маточной артерии. 26% – частота, по данным Чернухи Е. А.

3 степени разрыва:

1. I степень – до 2 см;

2. II степень – больше 2 см, но не доходит на 1 см до свода;

3. III степень – доходит до свода или переходит на него.

Ушивание разрывов – П‑образным швом. Ушивание разрывов влагалища и промежности производится кетгутом или дексо‑ ном, викрилом.