Геморрагический шок

Геморрагический шок – клиническое обозначение критического состояния организма, которое вызвано острой кровопоте‑ рей, обусловившей нарушения макро‑, микроциркуляции и коагулирующих свойств крови (ДВС‑синдрома с последующей полиорганной, полисистемной недостаточностью).

Геморрагический шок – наступившее уменьшение кровотока в тканях с нарушением кровоснабжения клеток различных органов.

Клинически это определяется критическим уменьшением капиллярного кровотока пораженных органов (кожи, ЖКТ, печени, почек, сердца, легких, мозга) с нарушением их функции.

Четыре степени тяжести:

1. I степень – дефицит ОЦК до 15%; АД – 100 мм рт. ст.; ЦВД – норма; Hb – 90 г/л и больше.

2. II степень – дефицит ОЦК до 30%; АД – 80–90 мм рт.ст.; ЦВД ‹ 60 см Н2О; пульс 100–120; Hb – 80 г/л.

3. III степень – дефицит ОЦК 30–40%; АД ‹ 60 мм рт.ст.; ЦВД ‹ 30 см Н₂О; пульс 130–140.

4. IV степень – дефицит ОЦК › 40%; АД и ЦВД не определяется.

В раннем послеродовом периоде при кровопотере ›0,5% массы тела (350–400 мл) должен быть срочно использован весь арсенал средств борьбы с этой патологией:

1. опорожнение мочевого пузыря;

2. наружный массаж матки;

3. холод на низ живота;

4. утеротоники: окситоцин 5 ед., метилэргометрин внутривенно F_2a – 5 мг; Е₂ – 1 мг; ароксопростол Са 2 мл – 0,0052% раствор.

5. ручное обследование полости матки и наружновнутрен‑ ний массаж.

При отсутствии эффекта от ручного обследования → чаще всего говорит о коагулопатическом характере кровотечения и необходимости перехода к оперативным методам лечения и срочной коррекции нарушений в системе гемокоагуляции.

Из оперативных методов:

1. клеммирование маточных сосудов;

2. лапаротомия, перевязка маточных сосудов;

3. ампутация матки;

4. экстирпация матки;

5. перевязка внутренних подвздошных артерий;

6. эмболизация маточных артерий.

Хирургическое вмешательство, если оно показано, должно быть своевременным, т.к. выполняя его при генерализованной коагулопатии, ДВС‑синдре чаще бывает неэффективным и усугубляет тяжесть состояния родильницы.

С самого начала терапии послеродовых маточных кровотечений должна осуществляться трансфузионная терапия: переливание коллоидных и кристаллоидных растворов, СЗП, эрмассы. От ее своевременности, интенсивности, обоснованности зависит успех всех лечебных мероприятий.

До остановки кровотечения массивные переливания кровезаменителей и средств, улучшающих реологические свойства крови, следует считать необоснованными.

Только после достижения гемостаза возможно проведение в полном объеме всех мероприятий по восстановлению ОЦК.

До гемостаза при патологической кровопотере оправдано переливание СЗП, эрмассы, криопрецинитата с учетом показателей свертывающей системы крови, Ht, гемоглобина, гемодинамики, ЦВД и водно‑электролитного обмена.

Маточные кровотечения при нарушении системы гемостаза могут быть связаны:

1. с изменением коагулирующих свойств крови до беременности (болезнь Виллебранда, тромбоцитопеническая пурпура);

2. возникшие во время беременности (гестозы, эндокринная патология);

3. в связи с кровотечением в родах и послеродовом периоде (предлежание и преждевременная отслойка плаценты,

4. внутриматочные вмешательства, гипотония матки, разрывы мягких тканей родовых путей, мертвый плод). Все они могут способствовать индуцированию или развитию ДВС‑синдрома.

Клинически в развитии геморрагического шока выделяют стадии:

1. компенсированных изменений (потеря 15–20% ОЦК);

2. декомпенсированных обратимых изменений (потеря 1200–1500 мл);

3. декомпенсированных необратимых изменений (потеря ОЦК › 45–50%).

Экстренная помощь и интенсивная терапия при геморрагическом шоке:

1. Остановка кровотечения (коллоидные растворы).

2. Восстановление содержания гемоглобина.

3. Устранение дефицита ОЦК:

• дефицит ОЦК = % кровопотери х ОЦК в конкретном случае;

• кровопотеря до 20% ОЦК – не требует гемонтрансфу‑ зии;

• быстрое увеличение сердечного выброса за счет коллоидных растворов 6% – гликолизированный крахмал;

• плазма, 5% р‑р альбумина, гипертонические растворы с наиболее выраженным заместительным эффектом.

4. Насыщенность гемоглобина кислородом; адекватное дыхание и оксигенация.

5. Поддержание сердечной деятельности.

6. Адекватный диурез 50–70 мл/час (лазикс 10–20 мг на каждый литр перелитой жидкости).