Послеродовый мастит

Классификация:

1. серозный;

2. инфильтративный;

3. гнойный:

• инфильтративно‑гнойный (диффузный, узловой);

• абсцедирующий (фурункулез ареолы, абсцесс ареолы, интрамаммарный абсцесс, ретромаммарный абсцесс);

• флегмонозный (гнойно‑некротический);

• гангренозный.

Этиология:

1. Streptococcus spp. (haemolyticus)

2. Staphylococcus aureus

3. Proteus spp.

4. E. Coli

5. Micobacterium spp.

6. Klebsiella spp;

7. Bacteroides spp.

8. Peptococci spp.

9. Peptostreptococci spp.

Клиника (стадия серозного мастита): 1–3 дня:

1. Острое начало.

2. Симптомы общей интоксикации: лихорадка (38–39°С), озноб, головная боль, слабость.

3. Боли в молочной железе.

4. Увеличение молочной железы в размерах.

5. Гиперемия кожи молочной железы.

Клиника (стадия инфильтративного мастита) 5–10 дней:

1. Появление плотного инфильтрата в молочной железе, резко болезненного.

2. Регионарный лимфаденит.

3. Симптомы общей интоксикации.

Клиника (стадия гнойного мастита):

1. Лихорадка (› 39°С), озноб, потеря аппетита.

2. Изменение конфигурации молочной железы, кожа гипе‑ ремирована, пальпация резко болезненна.

3. Регионарный лимфаденит.

Редкие формы:

1. Флегмонозный мастит.

2. Гнойно‑некротический мастит.

3. Гангренозный мастит (тяжелое состояние больной, гипертермия, тахикардия, тахипноэ, дегидратация).

Субклинические формы:

1. Субфебрилитет.

2. Вялая локальная воспалительная реакция.

3. Позднее начало (2–3 неделя после родов).

Диагностика:

1. Жалобы.

2. Анамнез.

3. Гемограмма (лейкоцитоз, сегментоядерный сдвиг, ЛИИ, лимфопения, анемия, ускорение СОЭ).

4. Биохимический анализ крови (протеинограмма, ионо‑ грамма, КЩС).

5. Бактериоскопическое и бактериологическое исследование молока, антибиотикограмма.

6. Пункционная биопсия (с целью диф. диагноза).

Лечение:

1. Консервативное:

• антибактериальное;

• дезинтоксикационное;

• десенсибилизирующее;

• иммуностимулирующее.

2. Оперативное:

• дренирование;

• иссечение (с удалением некротических масс).

Принципы антибактериальной терапии:

1. Учет лактации.

2. Монотерапия антибиотиками.

3. Цефалоспориновый ряд антибиотиков.

4. Карбопинемы.

5. Макролиды.

6. Имидазолы (анаэробная инфекция).

Лечение:

1. Умеренная инфузионная терапия (2.5 л); форсированный диурез.

2. Антистафилококковый гамма‑глобулин.

3. Гипериммунная плазма.

4. Интерферонотерапия.

5. Энзимотерапия.

6. НПВС.

7. Витаминотерапия.

8. Противогистаминные препараты.

9. Физиотерапия.

10. Подавление лактации при гнойном мастите (парлодел, достинекс).

Классификация послеродового мастита [Гуртовой Б.Л., 1975]:

1. Серозный (начинающийся).

2. Инфильтративный.

3. Гнойный:

• инфильтративно‑гнойный:

§ диффузный

§ узловой;

• абсцедирующий:

§ фурункулез ареолы,

§ абсцесс ареолы,

§ абсцесс в толще железы,

§ абсцесс позади железы (ретромаммарный);

• флегмонозный:

§ гнойно‑некротический;

Гангренозный.

Клиническая картина. Мастит, как правило, начинается остро. Температура тела при серозном мастите повышается до 38–39°С. Больная ощущает познабливание, может быть озноб. Ухудшается общее состояние, появляются головные боли, слабость. Боли в молочной железе постепенно усиливаются, особенно при кормлении ребенка. Железа несколько увеличивается в объеме, хотя вначале форма ее не изменяется. Кожа в области поражения слегка или умеренно гиперемирована. При пальпации в толще железы могут определяться более уплотненные участки, чаще овальной формы, плотноэластической консистенции, умеренно болезненные.

При запоздалом или неэффективном лечении серозная форма довольно быстро (в течение 1–3 дней) переходит в инфильтра‑ тивную. Под измененным участком кожи пораженной молочной железы пальпируется плотный, малоподатливый инфильтрат, нередко отмечается увеличение регионарных подмышечных лимфатических узлов. В зависимости от особенностей возбудителя инфекции, состояния защитных механизмов организма женщины, характера проводимой терапии длительность этой стадии весьма варьирует (преимущественно 5–10 дней). Если инфильтрат не рассасывается, происходит его нагноение. В современных условиях нередко отмечается более быстрая динамика процесса. В этом случае переход серозной стадии мастита в инфильтратив‑ ную, а затем в гнойную, происходит в течение 4–5 дней.

Для гнойного мастита характерны высокая температура (39°С и выше), озноб, плохой сон, потеря аппетита. Форма пораженной молочной железы изменяется в зависимости от локализации и распространенности процесса, кожа ее резко гиперемиро‑ вана, пальпация болезненна. Как правило, увеличены и болезненны подмышечные лимфатические узлы (регионарный лимфаденит).

Диагностика.

В большинстве случаев диагноз послеродового мастита устанавливается при первом осмотре больной. Заболевание обычно начинается как острый воспалительный процесс с весьма характерными симптомами. Некоторые затруднения в диагностике могут возникнуть при развитии стертых, субклинических форм. Учитываются жалобы больной, анамнестические сведения, оцениваются клинические проявления, а также используются дополнительные методы исследования. Жалобы больной весьма типичны и обусловлены как местными, так и общими проявлениями заболевания. Они варьируют в зависимости от формы (стадии) процесса, его тяжести. Анамнестические данные также характерны (начало после родов, динамика заболевания).

Наиболее информативным является клинический анализ крови. Наблюдаются лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ, в некоторых случаях снижение содержания гемоглобина и числа эритроцитов. Интенсивность гематологических изменений обычно соответствует тяжести заболевания. Так, при флегмонозном мастите в крови обнаруживаются высокий лейкоцитоз, резкий сдвиг формулы белой крови влево, лимфопения, нередко снижение содержания гемоглобина. При гангренозном мастите содержание лейкоцитов повышается до 20–25 х10³ в 1 мкл, отмечается резкий нейтрофилез, значительное увеличение СОЭ (до 50–60 мм/ч).

Ниже приведена дозировка рекомендованных антибиотиков и примерная продолжительность курса лечения (при наличии благоприятного клинического эффекта). Очень важно помнить, что фармакология является одной из наиболее динамично развивающихся областей науки. Приведенные ниже препараты и схемы должны постоянно обновляться с учетом микробиологических «паспортов» родильных отделений.

Полусинтетические пенициллины (курс 7–10 дней):

1. оксациллина натриевая соль: по 1 г 4 раза в сутки внутримышечно или внутрь;

2. метициллина натриевая соль: по 1 г 4 раза в сутки внутримышечно;

3. диклоксациллина натриевая соль: по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь;

4. ампициллина натриевая соль: по 0,75 г 4 раза в сутки внутримышечно; или по 0,75 г 2 раза внутримышечно и 2 раза в сутки внутривенно; ампициллина тригидрат: по 0,5 г 6 раз в сутки внутрь;

5. ампиокс: по 0,5 г 3 раза в сутки внутримышечно или внутривенно;

6. карбенициллина динатриевая соль: по 2 г внутримышечно 4 раза в сутки.

В настоящее время лучше применять защищенные клавулановой кислотой полусинтетические пенициллины.

Линкомицина гидрохлорид (курс 8–10 дней):

по 0,5 г 3 раза в сутки внутримышечно или по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь.

Фузидин‑натрий (курс 6–8 дней):

по 0,5 г 3 раза в сутки внутрь.

Аминогликозиды (курс 6–8 дней):

гентамицина сульфат:

по 0,08 г 2–3 раза в сутки внутримышечно;

канамицина сульфат:

по 0,5 г 3 раза в сутки внутримышечно.

Цефалоспорины (курс 7–10 дней):

цефалоридин (син.: цепорин):

по 0,5–1 г 3–4 раза в сутки внутримышечно или внутривенно.

Макролиды (курс 6–10 дней):

эритромицин:

по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь (7–10 дней);

эритромицина фосфат:

по 0,2 г 2–3 раза в сутки внутривенно (6–8 дней);

олеандомицина фосфат:

по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь (7–10 дней) или по 0,25 г 4 раза в сутки внутримышечно или внутривенно (6–8 дней);

ровамицин (спирамицин)

9 млн. ЕД в сутки не менее 7 дней;

вильпрафен (джозамицин)

500 мг – 1 таб. 3 раза в день в течение не менее 7 дней.

Противогрибковые антибиотики (курс до 10 дней):

нистатин:

по 500 000 ЕД 6 раз в сутки внутрь;

леворин:

по 500 000 ЕД 3 раза в сутки внутрь;

микосист (флуконазол)

150 мг 1 р/с.