С учетом патогенеза терапия гестоза должна быть комплексной и включать в себя основные принципы.

Создание лечебно‑охранительного режима с целью нормализации функции ЦНС

1. Седативные:

• настой валерианы или таблетки (1 ст. л. 3 раза в день или 1 таблетка 3 раза в день);

• экстракт пустырника (1 ст. л. 3 раза в день);

• настойка пиона (1 ч. л. 3 раза в день).

2. Транквилизаторы:

• реланиум, элениум, диазепам (0,01 г 3 раза в день);

• седуксен (сибазон) (0,005г 3–4 раза в день);

• мазепам (нозепам) (0,1 г 3 раза в день);

• триоксазин (0,3г 3–4 раза в день).

3. Антигистаминные препараты (не более 7 сут, так как к ним развивается толерантность):

• димедрол (0,02 г 2–3 раза в день);

• супрастин (0,025 г 3 раза в день);

• пипольфен (дипразин) (0,025 г 3 раза в день);

• фенкарол (0,025 г 1 раз в день);

• II поколение (кларитин, астемизол, цетиризин), но их безопасность при беременности до конца не установлена, следовательно, применять их необходимо осторожно.

Анальгетики.

5. Снотворные:

• уноктин (1 таблетка на ночь);

• радедорм (0,01 г на ночь). 6. При гестозе легкой степени:

• фитосборы (микстура Шарко);

• иглоукалывание;

• электросон, электротранквилизация;

• «bed rest», то есть дозированный постельный режим (на левом боку с 10 до 13 и с 14 до 17 часов, способствует снижению общего периферического сосудистого сопротивления, увеличению ударного объема сердца и почечной перфузии, нормализации МПК).

Диетотерапия

1. Белково‑растительная диета (3000–3500 ккал/сут, 110–120 г/сут белка).

2. Ограничение жидкостей (не более 1 л/сут) и поваренной соли (3–5 г/сут).

3. Лечебный напиток эколакт (морковь, капуста, свекла), обладающий антиоксидантным, антианемическим и иммуностимулирующим свойствами.

4. Концентраты полиненасыщенных жирных кислот, которые способны корригировать величину соотношения тромбок‑ сан/простациклин – одного из важных звеньев патогенеза гестоза:

• эйконол (1 капсула 3 раза в день);

• пикосол, полиен, полиск, теком, омега‑3;

• рыбий жир;

• масло из семян льна.

5. Разгрузочные дни (прибавка 400 г в неделю и более):

• яблочные (1,5 кг);

• творожные (600 г) и 0,5 л кефира;

• яблочно‑творожные;

• рисовые.

Нормализация тонуса сосудистой системы (гипотензивная терапия)

Лекарственные препараты, используемые с гипотензивной целью при терапии гестозов, делят на:

1. Препараты первого ряда (метилдопа, атеналол, метопро‑ лол, лабеталол, гидралазин).

2. Препараты второго ряда (клонидин, нифедипин, исради‑ пин, празозин).

3. Препараты для парентерального введения (сульфат магния, нитропруссид натрия).

Рекомендуется систематический, «пошаговый» подход к управлению давления, то есть увеличение дозы препарата первого ряда до максимума перед добавлением лекарственного средства второго ряда.

При гестозе легкой степени – монотерапия, при средней степени – комплексная терапия в течение 5–7 дней с последующим переходом на монотерапию при наличии эффекта.

1. Спазмолитики (7–10 дней):

• папаверин (0,02 г 2 раза в день или 2% – 2 мл внутримышечно);

• дибазол (2% – 1 мл внутримышечно 1 раз в день или 0,5% – 6 мл внутримышечно);

• эуфиллин (0,15 г 3 раза в день или 2,4% – 10 мл внутривенно или 24% – 1 мл внутримышечно);

• адельфан (1 таблетка 3 раза в день).

2. Блокаторы и стимуляторы адренергических рецепторов:

• метилдофа (допегит, метилдопа) – центральный а‑адре‑ нергический ингибитор (250 мг 3–4 раза в день, до 2 г/сут): может быть положительная реакция Кумбса, но без гемо‑ литеческой анемии; используются при эукинетическом типе кровообращения (спазмолитики можно);

• β‑блокаторы (атенолол 50–100 мг/сут, анаприлин 10–20 мг 3 раза в день, обзидан 20–40 мг 3 раза в день, пиндолол, пропранолол, надолол, окспренолол, талинолол, лабеталол (комбинированный а, р – адреноблокатор, до 350 мг/сут): может быть ВЗРП и гипоплазия плаценты (из‑за подавления плацентарного лактогена), гипертрофия миокарда, дыхательная депрессия, апноэ у новорожденного; используются при гиперкинетическом типе кровообращения (спазмолитики нельзя);

• клофелин (клонидин, гемитон) – стимулятор периферических а₁ и центральных а₂ рецепторов (0,000075, 0,00015 г 2–4 раза в день или 0,01% – 0,5–1 мл внутримышечно 2 раза в день или внутривенно в 10–20 мл физиологического раствора): 7–10 дней и постепенно снижаем дозу, так как возможен феномен «отдачи» (гипертензивные кризы у детей и их последствия на 2–3 день после родов; и у матери также); используются при гипокинетическом типе кровообращения в сочетании с нифедипином (спазмолитики обязательны).

3. Вазодилататоры:

• апрессин (гидралазин) (10–25 мг 3 раза в день): может быть ВЗРП (редко);

• нитропруссид натрия – только в послеродовом периоде, так как вызывает цианидную интоксикацию у плода; хотя может использоваться для управляемой нормотонии;

• нитроглицерин не нашел широкого применения из‑за мет‑ гемоглобинемии и токсичности для плода;

• магния сульфат (см. ниже).

4. Антагонисты кальция и блокаторы кальциевых каналов (вызывают ишемические нарушения, следовательно, усиливают ФПН; угнетают сократительную активность миометрия; повышают внутричерепное давление):

• верапамил (веракард, изоптин, финоптин) (80 мг 3 раза в день);

• нифедипин (коринфар) (10–20 мг 2 раза в день);

• норвакс (5 мг/сут);

• нормодипин (амлодипин) (2,5–10 мг/сут).

5. Ганглиоблокаторы (только при отсутствии эффекта от других гипотензивных средств, так как они нарушают фетоплацентар‑ ный кровоток (ФПК), вызывают внутриутробную гипоксию плода за счет феномена «обкрадывания» у плода):

бензогексоний (2,5% – 1–2 мл внутримышечно, внутривенно);

пентамин (5% – 0,1–2 мл внутримышечно, внутривенно);

гигроний;

имехин;

арфанад.

6. Агонисты калиевых каналов (в гладкомышечных клетках сосудов, главным образом, артерий):

• миноксидил (только внутрь 0,005 г 2 раза в день 10–14 дней) – используется крайне редко.

7. Препараты, действующие непосредственно на гладкую мускулатуру артериол:

• диазоксид (при беременности нельзя, так как возможны резкая гипотензия, снижение МПК, гипоксия плода, гипергликемия новорожденного).

8. Антагонисты серотониновыхрецепторов:

• кетансерин и др. – противопоказаны беременным.

9. Антагонисты ангиотензиновыхрецепторов:

• лозартан – пока не рекомендуют к использованию при беременности.

10. Симпатолитики:

• октадин (гуанетидин) – не применяется, так как нарушает ФПК, вызывает внутриутробную гипоксию плода.

11. Резерпин – опасен для плода и новорожденного (угнетает деятельность головного мозга, следовательно, нарушение дыхания, сосания, снижение температуры тела, сонливость; увеличивает высвобождение гистамина, значит, затруднение носового дыхания и повышается отделение желудочного сока).

12. Ингибиторы АПФ:

• энам, каптоприл, эналаприл, лозартан и др. – противопоказаны беременным, так как приводят к олигогидроамниону, следовательно, контрактура конечностей, деформация черепа, гипоплазия легких; нарушают функцию почек плода и новорожденного, приводя к олигурии и даже анурии из‑ за геморрагий в мозговой слой почек; нарушают ФПК, вызывают внутриутробную гипоксию плода.

Следует отметить, что наиболее применяемым и эффективным являетсясульфат магния, который обладает седативным, гипотензивным, мочегонным, противосудорожным, миорелакси‑ рующим, бронходилатирующим, антиагрегантным действиями; уменьшает возбудимость, проводимость в миокарде и активность ренин‑ангиотензинпревращающих ферментов; ингибирует функцию тромбоцитов и является антагонистом кальция; увеличивает выброс простациклина эндотелиоцитами; улучшает маточный и почечный кровоток.

Условия назначения магнезии:

1. диурез не менее 100 мл в течение предыдущих 4 ч;

2. наличие коленного рефлекса;

3. отсутствие нарушений дыхания.

Методика проведения магнезиальной терапии:

1. Первоначально одномоментно внутривенно 2,5–4 г, затем внутривенно капельно 1–3 г/ч (суточная доза 10–12 г).

2. Расчет дозы сульфата магния соответственно САД:

• САД=100–110 мм рт. ст. – скорость введения 1г/ч, 25% – 1020 мл;

• САД=111–120 мм рт. ст. – скорость введения 1,8 г/ч, 25% – 30 мл (7,5 г сухого вещества);

• САД=121–130 мм рт. ст. – скорость введения 2,5 г/ч, 25% – 40 мл (10 г сухого вещества);

• САД›130 мм рт. ст. – скорость введения 3,2 г/ч, 25% – 50 мл (12,5 г сухого вещества).

3. Расчет дозы сульфата магния соответственно массе тела:

• менее 65 кг – 0,01 г/кг/ч;

• 65–75 кг – 0,02 г/кг/ч;

• более 75 кг – 0,02–0,03 г/кг/ч;

• или менее 90 кг – 0,02 г/кг/ч;

• более 90 кг – 0,04 г/кг/ч.

4. Сульфат магния вводится в 300 мл физиологического раствора или в 400 мл реополиглюкина внутривенно капельно медленно, начиная с 6–10 кап. в мин, увеличивая до 60 кап., а после снижения АД – 16–20 кап. в мин.

Или с помощью шприцевого насоса‑дозатора (25% – 20мл сульфата магния):

• САД=100–110 мм рт. ст. – скорость введения 4 мл/ч.

• САД=111–120 мм рт. ст. – скорость введения 5,2 мл/ч.

• САД=121–130 мм рт. ст. – скорость введения 10 мл/ч.

• САД›130 мм рт. ст. – скорость введения 12,8 мл/ч.

При массе тела более 9 кг скорость введения увеличивается в два раза.

5. Магнезиальная терапия должна проводиться под контролем (каждые 4 часа) за:

• частотой дыхания (не менее 16 в мин);

• почасовым диурезом (не менее 30 мл/ч);

• наличием коленных рефлексов;

• АД;

• концентрацией магния в сыворотке крови.

6. При симптомах передозировки сульфатом магния:

• прекратить инфузию;

• внутривенно 0,05% – 1 мл прозерина и 10% – 10 мл глюко‑ ната кальция;

• параллельно вдыхание О₂;

• при отсутствии эффекта восстановления функции легких – искусственная вентиляция легких (ИВЛ).

7. Побочные эффекты:

• уменьшает частоту сердечных сокращений плода;

• снижает тонус матки;

• повышает чувствительность к миорелаксантам.