Противосудорожная терапия

Для прекращения судорог внутривенно одномоментно вводят 20 мг реланиума (4 мл – 0,5%), 10–15 мг дроперидола (4–6 мл‑ 0,25%) и 1мл 2% раствора промедола, для подготовки к интубации раствор гексенала, тиопентала или другого анестетика. Поддерживающую дозу реланиума 20–40 мг (4–6 мл) для устранения судорожной готовности вводят путем внутривенной инфузии со скоростью 2,5–10 мл/ч. Препаратом выбора для противосудорож‑ ной терапии является сульфат магния (принципы его применения изложены в разделе гипотензивной терапии).

Показания к родоразрешению при гестозах

Важнейшей проблемой при гестозах является определение показаний к досрочному родоразрешению, при которых осложнения для беременной и плода будут минимальными.

В настоящее время общепризнаны следующие показания к досрочному родоразрешению

Со стороны матери:

1. Гестоз легкой степени тяжести при отсутствии эффекта от комплексной терапии в течение 10–14 дней.

2. Гестоз средней степени тяжести при отсутствии эффекта от комплексной терапии в течение 5–6 дней.

3. Гестоз тяжелой степени тяжести (в том числе преэклам‑ псия) при отсутствии эффекта от комплексной терапии в течение 2–3 часов.

4. Эклампсия и ее осложнения.

5.НЕЬЬР‑синдром.

6. ОЖГБ.

Со стороны плода:

1. Хроническая гипоксия плода (зеленые воды по данным амниоскопии).

2. ЗВРП II‑III степени при неэффективности терапии, независимо от степени тяжести гестоза.

3. Стойкие признаки кислородной недостаточности плода по данным допплерометрии и кардиотокограммы.

Однако при гестозе тяжелой степени предпочтение следует отдавать операции кесарево сечение (до 80% по данным литературы).

Показания к родоразрешению путем операции кесарево сечение

При беременности:

1. Эклампсия.

2. Преэклампсия при отсутствии эффекта от лечения в течение 2–3 часов.

3. Осложнения гестоза (кровоизлияние в сетчатку глаза, кровоизлияние в мозг, кома, острая почечная недостаточность и др.).

4. Сочетание гестоза и другой акушерской патологии (ПОНРП, тазовое предлежание плода, длительное бесплодие, мертворождение в анамнезе и др.).

5. Выраженная ФПН при возможности выхаживания недоношенного новорожденного.

6. Отсутствие эффекта от родовозбуждения или ухудшение состояния беременной во время его проведения.

7. Наличие показаний к досрочному родоразрешению при неподготовленных родовых путях.

В родах:

1. Те же показания, что и при беременности.

2. Упорная гипертензия.

3. Не поддающаяся коррекции аномалия родовой деятельности.

4. Ухудшение состояния роженицы или плода и отсутствие условий для быстрого родоразрешения.

Ведение родов

Общие принципы:

1. При возможности ведения родов через естественные родовые пути для подготовки шейки матки необходимо применять простагландинсодержащие гели (цервипрост, препидил). При подготовленной шейке матки производится амниотомия с последующим родовозбуждением.

2. Совместное ведение акушером‑гинекологом и анестезиологом.

3. Постоянный мониторинг состояния матери и плода.

4. Проведение интенсивной терапии:

• инфузионная терапия до 500–800 мл;

• гипотензивная терапия под контролем АД;

• спазмолитики, антигипоксанты, средства, улучшающие МПК.

5. Поэтапная длительная анальгезия, включая эпидуральную анестезию в I и во II периодах родов.

6. Выполнение всех манипуляций на фоне адекватной анестезии.

Ведение периода раскрытия:

1. в изолированной палате;

2. положение роженицы на боку для профилактики синдрома нижней полой вены;

3. ранняя амниотомия при раскрытии на 3–4 см для профилактики аномалий родовой деятельности, отслойки плаценты и эмболии околоплодными водами;

4. при АД выше 160/100 мм рт. ст. проведение управляемой относительной нормотонии.

Ведение периода изгнания:

1. при АД выше 160/100 мм рт. ст. проведение относительной управляемой нормотонии;

2. при неэффективности нормотонии – выключение потужной деятельности: наложение акушерских щипцов или извлечение плода за тазовый конец.

Ведение последового и раннего послеродового периодов:

1. профилактика кровотечений путем внутривенно капельного введения контрикала 20 000 ЕД, окситоцина, простагландинов, метилэргометрина;

2. тщательный контроль за состоянием родильницы;

3. измерение АД каждые 10–15 минут;

4. адекватное восполнение кровопотери.

Профилактика

1. Полноценное и сбалансированное питание. Диета калорийностью 3000 – 3500 ккал должна содержать 110–120 г/сут белка. Количество жидкости ограничивается 1300–1500 мл, поваренной соли – 6–8 г в сутки.

2. Дозированный постельный режим «bed rest».

3. Своевременное выявление и коррекция ранних стадий гестоза.

4. Беременные группы высокого риска развития гестоза должны получать витамины на протяжении всего периода геста‑ ции. С целью стабилизации микроциркуляции в профилактический комплекс включают один из дезагрегантов (трентал по 100 мг 3 раза в день, курантил по 50 мг 3 раза в день, аспирин по 60 мг в сутки ежедневно). Для нормализации ПОЛ целесообразно применять антиоксиданты (витамин Е 300 мг в сутки, витамин С 100 мг в сутки, глютаминовая кислота 3 г в сутки). Для восстановления структурно‑функциональных свойств клеточных мембран применяются эссенциале‑форте по 2 капсулы 3 раза в день, липостабил по 2 капсулы 3 раза в день). Магне‑В6 с I триместра.

Профилактика гестозов у беременных группы высокого риска должна начинаться в ранние сроки беременности.

С 8–9 недель всем беременным группы высокого риска назначается диета, фитотерапия (настойка корня валерианы, плодов шиповника, пустырника, почечный чай, толокнянка, медвежьи ушки, березовые почки), режим "bed rest", комплекс витаминов, лечение экстрагенитальной патологии.

С 14–15 недель беременным, учитывая интенсивный рост плода и плаценты, требующий оптимального кровообращения, дополнительно назначают дезагреганты или антикоагулянты, ан‑ тиоксиданты и мембраностабилизаторы. Особенно показаны ан‑ тиагреганты при нарушении МПК (трентал по 100 мг 3 раза в день или аспирин по 250 мг в день в течение 3 недель). Повторные курсы медикаментозной коррекции нарушений МПК следует проводить в критические сроки (24–27 и 32–35 недель).

После 20 недель беременности в комплекс профилактических мероприятий беременным высокого риска можно включать аспирин по 60 мг в сутки. До срока родов в непрерывном режиме или с двухнедельным перерывом в 28–30 недель, с отменой препарата за 2 недели до родов.

Предложенная схема профилактики позволяет снизить частоту развития гестоза в 1,5 раза, его тяжелых форм – в 2 раза, а ФПН – в 2,5 раза.

Таким образом, в настоящее время единственным реальным путем снижения частоты гестозов, особенно тяжелых форм, является своевременное выявление группы высокого риска по развитию данной патологии и проведение профилактических мероприятий. Лечение гестоза необходимо начинать на доклинической стадии. В терапии необходимо придерживаться активной тактики ведения беременности, раннего родоразрешения, что позволяет предупредить развитие тяжелых осложнений у матери и плода. Необходимо отметить, что часто залог успеха, особенно при необходимости использования методов интенсивной терапии, определяется согласованностью действий акушеров‑ гинекологов, анестезиологов‑реаниматологов и неонатологов.