СТРУКТУРНО – ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ДВИГАТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ И НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ДЕТСКИХ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ ПАРАЛИЧЕЙ. 2 страница

ФАКТОРЫ РИСКА

Нарушение формирования мозга на ранних этапах онтогенеза, лежащее в основе детских церебральных параличей, может быть результатом целого ряда неблагоприятных воздействий. Наибольшее значение придается влиянию вредных факторов в период беременности и родов. Однако некоторые исследователи, помимо форм, обусловленных пренатальной и интранатальной патологией, относят к церебральным параличам и ранние постнатальные поражения мозга, возникшие вследствие инфекционных заболеваний, черепно-мозговых травм и других патологических состояний (В. Hagberg, 1975; G. Cussen и соавт., 1978, и др.).
Соотношение врожденных, интранатальных и постнатальных форм церебральных параличей, по данным разных авторов, колеблется в значительных пределах: врожденные формы составляют от 35 до 60%, интранатальные— от 27 до 54%, постнатальные — от 6 до 25 % (М. Н. Гончарова и соавт., 1974; S. Brandt, V. Westergaard-Nielsen, 1958; В. Hagberg, 1979; С. D. Molteno и др., 1980; Е. Blair, F. Stanley, 1982).
Из 1450 больных с церебральными параличами, наблюдавшихся нами в клинике детской неврологии 2-го МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова, 57 % составили дети с преимущественным воздействием вредных факторов в период внутриутробного развития, 40 % — с патологией родов, 3 % — с постнатальными факторами. По нашему мнению, понятие постнатальных церебральных параличей целесообразно максимально сузить. Оно не должно включать синдромы двигательных, речевых и психических нарушений, развившиеся в результате нейроинфекций, черепно-мозговых травм, поствакцинальных осложнений, интоксикаций и пр., перенесенных в раннем детском возрасте. Возможный в этих случаях этиологический диагноз имеет важное значение для разработки терапевтических и профилактических мероприятий, а также для решения ряда деонтологических и социально-правовых вопросов. Кроме того, для неврологических нарушений, возникших в постнатальный период, характерна определенная специфика клинических проявлений, отличающая их от детских церебральных параличей. Установить однозначную Связь между действием определенного вредного фактора и возникновением церебрального паралича не всегда возможно. Одинаковые воздействия могут приводить к неравнозначным результатам. В ряде случаев несколько патогенных влияний сочетаются и сложно определить, какое из них оказалось решающим в развитии церебральных нарушений. Иногда в анамнезе больных детей вообще трудно выявить какой-либо причинный фактор. Поэтому, говоря о возможных причинах церебральных параличей в том или ином случае, правильнее пользоваться термином «факторы риска», а не «этиологические факторы». В отличие от последних, факторы риска не обязательно причинно связаны с возникшими нарушениями, но безусловно ассоциируются с ними.
В настоящее время общепринят термин «беременные высокого риска», который нашел отражение в Международной классификации болезней, травм и причин смерти, принятой ВОЗ (1980). К таковым относят женщин, имеющих факторы риска в анамнезе, в течение беременности и родов и, следовательно, с высокой вероятностью рождения детей с внутриутробной и интранатальной патологией. По данным Н. П. Шабалова и Л. В. Эрмана (1984), беременные «высокого риска» составляют 17— 30 % всех беременных.
Из пренатальных факторов риска поражения нервной системы следует прежде всего отметить те отклонения в состоянии здоровья матери и акушерском анамнезе, которые предшествовали настоящей беременности. К ним относятся конституциональные нарушения, соматические, эндокринные, инфекционные заболевания, вредные привычки, повторные выкидыши, мертворождения, длительный период бесплодия, осложнения предыдущих беременностей и родов, наличие в семье детей с патологией нервной системы.

Важное значение имеет возраст матери. Беременные моложе 18 и старше 30 лет, особенно первородящие, чаще страдают поздними токсикозами, рождают детей с низкой массой тела, в асфиксии, травмированных в родах. Неустойчивое социально-экономическое и семейное положение женщин моложе 18 лет нередко приводит к стрессу в период беременности. Нежелание иметь ребенка может стать причиной непрерывного курения, чрезмерного приема транквилизаторов или других лекарственных препаратов, недостаточного питания, ослабления заботы о собственном здоровье, незаинтересованности в медицинском наблюдении в антенатальный период, попыток прервать беременность.

Соматические и эндокринные заболевания матери во время беременности повышают риск рождения детей с патологией нервной системы.
При гипертонической болезни возможна хроническая гипоксия плода вследствие недостаточности маточно-плацентарного кровообращения, причем тяжесть гипоксии зависит от степени артериальной гипертензии. Показано, что даже при небольшом повышении диастолического давления (до 12 кПа—90 мм рт. ст.) появляются симптомы нарушения кровообращения в системе мать — плод. Артериальная гипертензия является одной из возможных причин преждевременной отслойки плаценты или ее дистрофических изменений. Прогноз для плода значительно ухудшается в случае присоединения к гипертонической болезни позднего токсикоза беременных (у 29— 50 % больных).
Пороки сердца, как врожденные, так и приобретенные, встречающиеся у 1—5 % беременных, нередко являются причиной гипоксии и незрелости плода. При недостаточности кровообращения у 65 % женщин развивается метаболический ацидоз, усугубляющий циркуляторную гипоксию. Наряду с гемодинамическими нарушениями в развитии кислородной недостаточности плода играют роль дистрофические изменения плаценты, часто сопутствующие порокам сердца. Хроническая гипоксия плода, развивающаяся при сердечно-сосудистых нарушениях в 12—40 % случаев, осложняется асфиксией в родах.
Анемией страдают примерно 30 % беременных. Патогенез повреждения плода при анемии обусловлен хронической гипоксией, усугубляемой артериальной гипотензией, наблюдающейся у половины беременных с анемией.
Ожирение матери, как правило, связано с эндокринно-обменными нарушениями, при которых возможны аномалии развития плода и плаценты, токсикозы. Большая масса плода способствует осложненному течению родов.
При сахарном диабете, сопровождающемся глубокими нарушениями обмена углеводов и липидов, развиваются токсикозы беременных, морфофункциональные изменения плаценты, учащаются в 3—5 раз случаи нарушения роста и развития плода. У женщин, заболевших сахарным диабетом в детском возрасте (сахарный диабет I типа), доношенными и зрелыми рождаются лишь 15—18 % детей. При доношенной беременности масса тела плода может превышать средние показатели, что предрасполагает его к повреждению в родах. Гипертиреоз отражается прежде всего на течении беременности: у больных часто отмечают артериальную гипертензию, поздние токсикозы, угрозу выкидыша, преждевременные роды.
Причиной внутриутробного инфицирования плода могут быть самые разнообразные возбудители (вирусы, простейшие, грибы, микоплазма), проникающие к плоду через плаценту или восходящим путем из инфицированных родовых путей матери. Трансплацентарный переход возбудителей инфекции облегчается при патологических состояниях, повышающих проницаемость плацентарного барьера. В возникновении вирусных эмбрио- и фетопатий наибольшее значение имеют вирусы краснухи, цитомегалии, простого герпеса. Из бактериальных 'возбудителей чаще других выявляют листерии, стрептококки группы В, кишечную палочку, клебсиеллу, протей; из простейших — токсоплазму. Степень и характер инфекционного поражения нервной системы зависят от стадии внутриутробного развития в момент инфицирования.
Под воздействием инфекции в периоды органогенеза и плацентации могут формироваться пороки развития мозга; часто внутриутробная гибель плода. На этих стадиях развития в нервной системе возможны только неспецифические реакции в виде нарушения кровообращения, дистрофических и некробиотических процессов. Реакция на внедрение инфекции (менингиты и менингоэнцефалиты с тяжелыми последствиями) приобретает известную специфичность лишь в конце внутриутробного периода. По мнению С. Ф. Семенова и К. А. Семеновой (1984), одним из механизмов повреждения мозга плода при воздействии хронической внутриутробной инфекции является сенсибилизация нервной системы продуктами распада нервных клеток. Аутоиммунные реакции лежат в основе дистрофических изменений в нервной системе, при этом воспалительные реакции имеют лишь второстепенное значение.
Установить относительную роль различных внутриутробных инфекций в формировании детского церебрального паралича крайне сложно, поскольку обычно отсутствует какая-либо специфика клинических проявлений, присущая тому или иному виду возбудителя. Однако в ряде случаев по совокупности анамнестических, клинических и лабораторных данных удастся поставить этиологический диагноз.

Врожденная краснуха. Частота поражения плода при заболевании матери краснухой в I триместре беременности составляет от 16 до 59 % (J. Forbes, 1969). Вирус краснухи может вызывать как грубые пороки развития нервной системы, так и более легкие нарушения морфогенеза. Согласно результатам исследования, проведенного нами совместно с иммунологической лабораторией Института полиомиелита и вирусных энцефалитов АМН СССР, у детей первого года жизни с внутриутробным поражением нервной системы антитела к вирусу краснухи встречаются в 2 раза чаще, чем у детей с внутричерепной родовой травмой (М. К. Ворошилова и соавт., 1974). Патология нервной системы у детей с антителами проявлялась в форме микроцефалии, судорог, спастических парезов, грубой задержки психомоторного развития. Неврологические расстройства сопровождались поражением и других органов и систем — врожденными пороками сердца, катарактами, глухотой. Нарушение формирования нервной системы под воздействием краснухи может быть опосредовано несколькими механизмами: прямым цитодеструктивным действием возбудителя, селективным торможением роста клеток, воздействием вируса на генетический аппарат клетки, ишемией и гипоксией тканей плода в результате поражения сосудов плаценты.

Врожденная цитомегалия. Цитомегаловирус поражает от 6 до 20 % беременных (А. П. Кирющенков, 1978; С. Г. Бэбсон и соавт., 1979). Однако у беременных инфекция протекает обычно бессимптомно, поэтому истинную частоту цитомегалии и вероятность внутриутробного поражения плода установить трудно. По данным С. А. Демидовой и соавторов (1976), поражение головного мозга обнаружено у 15,7 % детей, умерших от цитомегаловирусной инфекции. Причем если плод инфицирован на ранней стадии беременности, возникают пороки развития, в более поздние сроки — воспалительные изменения ткани мозга и мозговых оболочек. Внутриутробная патология мозга, обусловленная цитомегаловирусом, иногда осложняется внутричерепными кровоизлияниями в результате тромбоцитопении и поражения сосудов головного мозга. К клиническим проявлениям поражения мозга относятся микроцефалия, спастические параличи и парезы, судороги, задержка психомоторного развития. Уже в период новорожденности могут возникнуть пневмония, желтуха, гепатоспленомегалия.
Поражение, вызванное вирусом простого герпеса, чаще развивается в результате инфицирования ребенка во время родов при наличии инфекции в родовых путях матери, однако возможно и трансплацентарнос заражение. Риск заболевания плода при инфицировании родовых путей матери составляет около 10 % (С. Г. Бебсон и соавт., 1979). В результате возможны как нарушение развития мозга, так и менингоэнцефалит с преобладанием некротических изменений мозговой ткани и кровоизлияниями. Некрозы обнаруживают и в других органах — печени, легких, надпочечниках. Если ребенок выживает, наблюдаются тяжелые расстройства движений и психики, судорожные пароксизмы.

Врожденный токсоплазмоз, по данным О. Thalhammer (1967), составляет 17 % всех пренатальных поражений мозга. Патология плода возникает в результате его инфицирования матерью, больной острым токсоплазмозом (А. П. Казанцев, 1985). При хронической инфекции трансплацентарного заражения не происходит. Воспалительнодегенеративные изменения в нервной системе сочетаются с патологией глаз, внутренних органов, костно-суставной и эндокринной систем. Тяжесть поражения мозга вариабельна — от грубых пороков развития, не совместимых с жизнью, до нарушений, проявляющихся задержкой психомоторного развития, гидроцефалией, судорогами, спастическими парезами. В период новорожденности могут быть признаки поражения центральной нервной системы, подобные развивающимся при гипоксии или внутричерепной родовой травме.
При отсутствии специфических клинических проявлений, характерных для той или иной инфекции, установить роль последней в развитии неврологических отклонений крайне сложно.

Причиной тяжелой патологии нервной системы может быть иммунологическая несовместимость матери и плода по различным антигенам эритроцитов, имеющимся у плода и отсутствующим у матери. Частота несовместимости по Rh-фактору составляет 1 : 200—250 новорожденных (В. А. Таболин, 1984). Несовместимость по системе AB0 наблюдается более чем в 2 раза чаще, чем несовместимость по антигенам Rh (J. Т. Queenan, 1985). Реже в основе поражения плода лежит несовместимость по другим антигенам (М, N, Hr, Kell, Kidd, Duffi и др.). При сенсибилизации матери к антигенам плода в ее организме вырабатываются антитела, которые, проникая через плацентарный барьер в кровь плода, вызывают гемолиз его эритроцитов. Непрямой билирубин, высвобождающийся при разрушении эритроцитов, при недостаточном уровне его инактивации проникает в нервную систему и другие ткани организма, оказывая на них токсическое действие. Нервная система поражается при повышении непрямого билирубина в крови у доношенных детей более 306—340 мкмоль/л, у недоношенных — более 170— 200 мкмоль/л. Подкорковые ядра, зубчатое ядро мозжечка, ядра ствола мозга, кора большого мозга вначале прокрашиваются билирубином, а затем дегенерируют, что и определяет клиническую специфику гиперкинетической формы церебрального паралича.
Как установили Р. Н. Гершман и соавторы (1984), среди детей с церебральными параличами антигенная несовместимость между матерью и плодом наблюдается в 1,9 раза чаще, чем в популяции. Наиболее высок риск поражения нервной системы при группе крови у матери 0(1), у ребенка — А(П). В случае несовместимости по системе AB0 заболевание может развиться уже при первой беременности, так как изоиммунизация матери обусловлена разнообразными грамотрицательными бактериями, в норме обитающими в пищеварительном тракте и несущими соответствующий антиген; в случае Rh-конфликта плод поражается обычно при повторных беременностях.

Вредное воздействие на плод может оказывать прием беременными лекарственных препаратов. В последние годы показано, что для развития мозга ребенка необходимо сложное взаимодействие биологически активных веществ, таких, как половые и тиреоидные гормоны, кортикостсроиды, нейромедиаторы. При изменении баланса одного из этих веществ под влиянием фармакопрепаратов нарушается развитие мозга (D. Swaab, 1980). Например, прием беременными кортикостероидов с целью лечения аллергических реакций приводит к задержке созревания мозга плода (L. Dahlof и соавт., 1980; A. Patel и соавт., 1981; J. Johnson и соавт., 1981), антагонистов серотонина и адреномиметических препаратов — нарушает нормальное формирование мозга, изменяя баланс моноаминов (D. Hutchings, 1978; A. Patel и соавт., 1981), хлорпромазина (антагонист дофамина)—к экстрапирамидным расстройствам у ребенка. Согласно современным представлениям, мозг развивается наиболее интенсивно в фазе активного сна. Изменение соотношения фаз сна у плода и новорожденного, наблюдаемое при применении матерью ряда препаратов (например, барбитуратов), может способствовать нарушению формирования нервной системы (W. Bleyer, R. Marshall, 1972; J. Ianai, 1981). Не удивительно поэтому, что повреждающее действие лекарственных препаратов не ограничено I триместром беременности, как считали ранее, а проявляется на протяжении всего периода внутриутробного развития. Влияние алкоголя на развитие плода в последние годы стало предметом широкого изучения во всех странах мира. О вредном воздействии алкоголя на растущий организм известно с древности. По законам древней Спарты новобрачным запрещалось употреблять алкоголь во избежание зачатия при алкогольной интоксикации. В Ветхом завете сказано: «Имей в виду, ты должна родить здорового сына, поэтому не употребляй крепких напитков». Употребление алкоголя женщиной в I триместре беременности приводит к грубым порокам развития нервной системы, в более поздние сроки беременности — к замедлению и извращению процессов формирования мозговых структур, что обусловлено цитотоксическим и тератогенным влиянием этилового спирта. Несбалансированное питание злоупотребляющей алкоголем женщины создает угрозу гипогликемии и гипотрофии плода. У больных алкоголизмом женщин нарушается течение беременности и родов. При хроническом употреблении алкоголя перинатальная смертность превышает обычную на 45 %, частота микроцефалии — в 10 раз; 58% детей, рожденных больными алкоголизмом матерями, умственно отсталые (М. Kyllerman и соавт., 1983). У женщин, злоупотребляющих алкоголем, часто рождаются дети с пониженной массой тела; это способствует внутричерепным кровоизлияниям в родах, а следовательно, и формированию церебрального паралича (N. Rosman, E. Орpenheimer, 1985).

Отрицательно сказывается на развитии плода и курение матери. Смертность среди детей курящих женщин в Великобритании в 6 раз выше, а масса тела при рождении — в среднем ниже., чем среди детей некурящих матерей. При анализе случаев детской смертности в США обнаружено, что из 8700 умерших 4600 были дети курящих матерей. Частота пороков развития у детей курящих матерей в 2,3 раза выше, чем у детей некурящих (L. Finnegan, 1985). У курящих повышен риск прерывания беременности, причем имеет значение и так называемое пассивное курение, когда беременная регулярно в течение длительного периода времени находится в накуренном помещении.
Кроме всего прочего, пагубное действие курения на плод связано с нарушением продукции прогестерона и пролактина, необходимых для нормального развития плода.

Эмбриотропное действие оказывают различные химические и физические факторы промышленного и сельскохозяйственного производства. Так, например, продукты производства вискозного волокна (сероводород, сероуглерод, сернистый газ, аэрозоль серной кислоты) и пластических масс (хлорвинил, хлорфосген, фенол, формальдегид, метилметакрилат) вызывают тяжелые поражения мозга и внутренних органов у плода. Кроме того, на большинстве химических предприятий, помимо специфических факторов производства, вредное влияние на репродуктивную систему женщины и развитие потомства оказывают шум, пыль, лучистое тепло, повышенная температура в помещениях. Большое число наблюдений свидетельствует о повышенной частоте акушерской патологии у женщин, проживающих в районах, где широко применяют сельскохозяйственные ядохимикаты.

В последнее десятилетие к факторам, нарушающим внутриутробное развитие плода, относят стрессовые состояния матери. Из-за избыточного выделения гормонов коркового вещества надпочечников при стрессе развивается спазм сосудов матки и пуповины, способствующий развитию гипоксии плода.

Одним из самых частых осложнений беременности (у 6—15 % беременных) являются поздние токсикозы. Патогенетические механизмы неблагоприятного влияния токсикозов на плод включают гормональный дисбаланс, сдвиг кислотно-основного состояния и состава электролитов, нарушение функции сердечно-сосудистой системы и почек, что приводит к выраженной плацентарной недостаточности и хронической гипоксии плода. Вследствие перечисленных воздействий возможны как структурные изменения мозга, так и задержка его созревания.

Угроза выкидыша, первопричиной которой могут быть как отклонения в материнском организме (гормональный дисбаланс, истмико-цервикальная недостаточность, инфекционные заболевания и др.), так и неправильное формирование плода, повышает риск рождения ребенка с поражением нервной системы, поскольку сокращение мышц матки, кровотечения и спазмы сосудов малого таза способствуют гипоксии плода.

Маточные кровотечения, возникающие в результате преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты или ее предлежания, вызывают кислородное голодание плода, а в тяжелых случаях — его гибель. Кроме того, кровотечение повышает риск преждевременных родов.
Переношенная беременность опасна развитием гипоксии плода и асфиксии в родах. После 39—40-й недели беременности плацента подвергается обратному развитию, жировому и гиалиновому перерождению, в ней появляются очаги инфарктов. Перенашивание беременности часто осложняется поздним токсикозом, маловодием.
Угроза плоду усугубляется возрастанием к этому сроку его потребности в кислороде и снижением устойчивости к кислородной недостаточности. Наибольшую опасность для переношенного ребенка представляют роды, к моменту которых плод достигает крупных размеров, у него уплотняются кости черепа, что повышает вероятность родовой травмы нервной системы.
Фактором высокого риска развития детского церебрального паралича является низкая масса тела ребенка при рождении. Многие исследователи отмечают, что более 50 % детей с церебральными параличами родились с низкой массой тела, причем среди них преобладали дети, незрелые относительно срока своего рождения (P. Polani, 1957; С. Drillien и соавт., 1962; F. Bennett и соавт.. 1981; S. Atkinson и соавт., 1983). По нашим данным, 43 % детей с церебральными параличами родились недоношенными или со сниженной массой тела. Особенно четко эта связь прослеживалась при спастической диплегии.
Рождение ребенка в срок, но с пониженной массой тела свидетельствует о развитии плода в неблагоприятных условиях. Исследования A. Scherzer и V. Mike (1974) показали, что в анамнезе детей с церебральными параличами, рожденных с низкой массой тела, удается выявить гораздо больше антенатальных вредностей, чем у больных детей с нормальной массой тела. У последних преобладают неблагоприятные воздействия в период родов. Таким образом, причиной детского церебрального паралича является не низкая масса тела как таковая, а факторы, ее обусловившие. В то же время незрелость нервной и сосудистой систем плода создают основу для его дезадаптации в родах, часто приводя к внутричерепным кровоизлияниям. В патогенезе незрелости плода ведущую роль играют хроническая плацентарная недостаточность и расстройство маточно-плацентарного кровообращения, вызванные поздними токсикозами беременных, внутриутробными инфекциями, соматическими и эндокринными заболеваниями матери и пр.
J. A. Churchill и соавторы (1974) обследовали 856 недоношенных детей с массой тела меньше 2000 г, исключив из этой группы детей, незрелых относительно срока своего рождения. У 44 детей была выявлена спастическая диплегия. Авторы сравнили все имевшиеся факторы риска в группе больных детей и в контрольной группе здоровых, подобранных по аналогии ряда показателей — полу, расе, месту жительства, массе тела при рождении. Авторы не нашли никаких статистически достоверных различий между группами по частоте факторов риска, действующих в анте-, пери- и постнатальном периодах, за исключением одного: средний уровень гематокрита был достоверно ниже в группе детей с церебральными параличами. A. Ghurchill и соавторы (1974) пришли к выводу, что при недоношенности наиболее вероятной причиной низкого гематокрита были внутричерепные кровоизлияния, обусловленные незрелостью сосудистой системы мозга. В случаях, когда масса тела не соответствует гестационному возрасту, большое значение имеет нарушение внутриутробного формирования нервной системы. Эпидемиологическое исследование В. Hagberg и соавторов (1973) показало, что в популяции здоровых детей соотношение доношенных и недоношенных составляет 16 : 1, а в группе из 681 больного церебральным параличом — 2: 1, т. е. частота недоношенных детей в 8 раз выше, чем в популяции здоровых. Еще более высокое соотношение недоношенных отмечалось в группе детей со спастической диплегией. Таким образом, недоношенность и низкая масса тела при рождении играют большую роль в генезе детских церебральных параличей.
Многоплодная беременность относится к факторам высокого риска развития патологии плода. При такой беременности часто отмечают сдавление пуповины, преждевременную отслойку плаценты; частота преэклампсии, эклампсии и гибели плода в 3 раза, а преждевременных родов — в 7 раз выше, чем при одноплодной беременности. Хроническая гипоксия плодов нередко осложняется асфиксией в родах. Незрелость детей к моменту рождения способствует развитию внутричерепных кровоизлияний.
Перечисленными выше неблагоприятными воздействиями не исчерпывается многообразие возможных патогенных влияний на плод. Но какова бы ни была их природа, в конечном итоге механизм действия сводится к хронической гипоксии и нарушению питания плода. Изменения в нервной системе определяются не столько свойствами самих факторов, сколько периодом внутриутробного развития, в котором они действуют. Влияние патогенных факторов в период органогенеза и плацентации чаще приводит к порокам развития мозга.
На более поздних этапах развития изменения, возникшие в нервной системе под влиянием экзогенных факторов, не носят характера порока развития. Хроническая гипоксия на этой стадии ведет к замедлению процессов миелинизации нервной системы, нарушению дифференцировки нервных клеток и их аксонов, к патологии формирования межнейрональных связей и острым сосудистым расстройствам (локальные ишемии). Аномальное развитие мозга нарушает адаптационные механизмы плода, что нередко осложняет течение родов. Вместе с тем акушерская патология в родах может усугубить возникшие внутриутробно негрубые отклонения, приводя к тяжелым структурным дефектам.

К интранатальным факторам риска относятся асфиксия в родах и внутричерепная родовая травма.
Асфиксия новорожденного часто обусловлена осложнениями беременности, однако большое значение имеет также патология родов. В период родов затруднено снабжение плода кислородом, поэтому любой неблагоприятный фактор (затяжные или стремительные роды, преждевременное излияние околоплодных вод, отслойка плаценты, аномальное предлежание плода, несоответствие размеров плода и таза матери, обвитие пуповины вокруг шеи и др.) может вызвать нарушение маточноплацентарного кровообращения и привести к выраженной кислородной недостаточности. Пороки развития сердца, легких, почек у плода также способствуют асфиксии при рождении.
Кислородная недостаточность и развивающийся метаболический ацидоз приводят к расширению сосудов, венозному застою. Под влиянием ацидоза увеличивается проницаемость сосудов, развиваются отек и набухание мозга, петехиальные кровоизлияния; возможны и кровоизлияния вследствие разрыва переполненных кровью сосудов. В результате снижения симпатического тонуса сосудов, их тромбоза, кровопотери или сердечной недостаточности возникает ишемия мозга. Эти изменения могут приводить к тяжелым церебральным нарушениям.
Обследование 40 000 детей в возрасте от 0 до 4 лет, выполненное в рамках Шведского национального координационного перинатального проекта, подтвердило роль интранатальной асфиксии как фактора риска церебрального паралича (К. В. Nelson, J. H. Ellenberg, 1982; N. Paneth, R. Stark, 1984). Согласно полученным данным, среди детей с массой тела более 2500 г частота церебрального паралича нарастала с увеличением продолжительности асфиксии. В группе выживших детей с асфиксией длительностью 10—15 мин и низкой оценкой по шкале Апгар у 57 % был церебральный паралич в форме спастического тетрапареза, иногда
в сочетании с атетозом. У большинства больных отмечены приступы судорог и задержка развития психических функций.
Если нервная система ребенка в период внутриутробного развития подвергалась действию неблагоприятных факторов, ее реактивность к моменту родов уже изменена, а чувствительность к гипоксии повышена, поэтому даже незначительная асфиксия в родах может привести к выраженным изменениям в нервной системе. На i этом основании авторы пришли к заключению, что основной причиной риска церебральных параличей является воздействие вредных факторов в период внутриутробного развития.
По мнению других исследователей, наиболее важным фактором риска церебральных параличей у доношенных детей является сочетание асфиксии при рождении с респираторным дистресс-синдромом. Так, К. L. Terplan (1967) обнаружил некрозы белого вещества у детей с синдромом дыхательных расстройств, умерших в возрасте 15 дней — 3 мес, в 48 %: случаев.

Существует также точка зрения о возможности генетически детерминированного предрасположения структур мозга к воздействию гипоксии, когда даже недлительная I асфиксия приводит к органическому поражению нервной системы (В. Hagberg, 1975).
К факторам высокого риска развития церебральных параличей относятся кровоизлияния в вещество мозга и его оболочки, чаще всего обусловленные повреждением тканей плода (разрыв мозжечкового намета, синусов, крупных сосудов) при различной акушерской патологии (затяжные или стремительные роды, несоответствие между размерами плода и тазом матери, неправильная техника проведения акушерских родоразрешающих операций и др.). В большинстве случаев внутричерепные кровоизлияния возникают на фонехронической гипоксии плода, обусловленной неблагоприятным течением беременности. Асфиксия и внутричерепная травма тесно связаны друг с другом. Глубокие нарушения гемодинамики при асфиксии, особенно в пределах микроциркуляторного русла, нередко являются причиной множественных петехиальных и массивных внутричерепных кровоизлияний. На фоне гипоксии даже при нормальных родах возможны обширные кровоизлияния в мозг. Проведенный нами анализ 420 случаев внутричерепных кровоизлияний у новорожденных показал, что у доношенных детей они чаще всего обусловлены травмой, у недоношенных и незрелых — гипоксией.
Нередко прослеживается зависимость между видом внутричерепного кровоизлияния и характером вызвавшей его причины. Так, субдуральные кровоизлияния, как правило, обусловлены травматическим повреждением в родах, причем предрасполагающие факторы могут быть связаны как с матерью (узкий таз, ригидные родовые пути, тазовое предлежание, быстрые роды), так и с ребенком (большая голова, плотные кости черепа) или ведением родов (акушерские манипуляции, вызывающие деформацию головы). В основе первичных субарахноидальных кровоизлияний обычно лежит гипоксия, повышающая проницаемость сосудов, но они также бывают следствием травматического повреждения мелких вен мозговых оболочек при патологическом течении родов. В числе других причин можно назвать тромбоцитопению, коагулопатии, гемолитическую болезнь, врожденный ангиоматоз, тромбоз мозговых вен. По данным J. С. Larroche (1977), частота перечисленных патологических состояний среди детей с субарахноидальными кровоизлияниями составляет 8 %. По нашим данным, 75 % субарахноидальных кровоизлияний возникает у недоношенных и незрелых детей. Интра- и перивентрикулярные кровоизлияния наиболее характерны для детей, родившихся с массой тела менее 1500 г и гестационным возрастом 28—30 нед. В этой популяции их частота составляет 40—50 % (Л. О. Бадалян и соавт., 1984). У доношенных детей такие кровоизлияния наблюдаются значительно реже. Морфологической основой интра- и перивентрикулярных кровоизлияний является незрелое сосудистое сплетение, расположенное под эпендимой, выстилающей желудочки. В патогенезе решающую роль играют гипоксия и гипоксемия, нарушающие ауторегуляцию мозгового кровотока и приводящие к повышению давления в капиллярах, которых особенно много в зоне субэпендимального матрикса; перераспределение крови и кровоизлияния в матричную зону, в свою очередь, приводят к спазму сосудов и ишемии в других участках мозга. Н. С. Lou (1980) и D. W. A. Milligan (1980) считают, что локальное изменение мозгового кровотока при недостатке кислорода и гиперкапнии — главный и единственный фактор в патогенезе как геморрагических, так и ишемических повреждений мозга у незрелых детей. К развитию перивентрикулярных и внутрижелудочковых кровоизлияний у недоношенных детей также предрасполагает своеобразие их гемокоагуляции — физиологический дефицит антитромбина III. В связи с этим кровоизлияния могут возникать через 24—72 ч после рождения, т. е. в период максимальной гипокоагуляции.
Внутримозжечковые кровоизлияния наблюдаются преимущественно у детей, гестационный возраст которых не превышает 32 нед. В патогенезе внутримозжечковых кровоизлияний играют роль незрелость сосудистой системы мозга и гипоксия. К предрасполагающим факторам относятся также мягкий череп, богатая васкуляризация мозжечка; нарушение регуляции тонуса сосудов. Сходством патогенетических механизмов внутрижелудочковых и внутримозжечковых кровоизлияний объясняется их частое сочетание.
В период новорожденности возможны и другие, менее типичные нарушения мозгового кровообращения, приводящие к структурным изменениям в мозговой ткани.
Артериальная эмболия сонной или средней мозговой артерии развивается в результате тракции и других манипуляций в области шеи, фрагментации плаценты, ошибок в процессе обменного переливания крови, при катетеризации сердца, внутрисосудистой коагуляции. Некрозы мозговой ткани при тромбозе внутренней сонной артерии могут быть причиной гемиплегии у детей.
Аномалии сосудов в форме артериальных аневризм являются одной из причин внутричерепных кровоизлияний.
Тромбоз внутричерепных венозных сосудов возникает на фоне резкой дегидратации, особенно гипернатриемического типа, пороков сердца синего типа, полицитемии, генерализованного сепсиса, менингита, приводящих к диссеминированному внутрисосудистому свертыванию крови.
Четкие корреляции между формой церебрального паралича и степенью его тяжести, с одной стороны, и спецификой вредных факторов, с другой, отсутствуют. Как неоднократно отмечалось, патология мозга развивается в результате действия комплекса неблагоприятных факторов на одном или нескольких этапах развития, при этом ранее действующий фактор ослабляет защитные механизмы и как бы «сенсибилизирует» мозговую ткань к последующему влиянию, которое в итоге приводит к патологии. Например, недлительная асфиксия в родах не представляет серьезной опасности для нормально сформированного мозга, но в тех случаях, когда нервная система ранее находилась в неблагоприятных метаболических условиях (гипоксия, гипербилирубинемия, гипогликемия), приводит к глубоким изменениям.
На фоне хронической внутриутробной гипоксии даже при нормальных родах иногда возникают обширные кровоизлияния в мозг. Судороги, дыхательные расстройства, сердечно-сосудистая, почечная недостаточность и другие патологические состояния, развившиеся в период новорожденное™, усугубляют метаболические, функциональные и структурные изменения в нервной системе, возникшие внутриутробно и в родах. Вредные воздействия и плодо-материнские взаимоотношения нередко настолько сложно переплетаются, что трудно определить ведущий фактор нарушения нормального формирования мозга. В ряде случаев указания на какие-либо нарушения в анте- и интранатальный периоды вовсе отсутствуют.
Вместе с тем некоторые формы церебральных параличей более или менее четко ассоциируются с определенными факторами риска. Так, спастическая диплегия в 60—70 % случаев развивается у незрелых детей (В. Hagberg и соавт., 1975; Е. Bleck, D. Nagel, 1982). Среди них 75 % составляют дети, рожденные с низкой массой тела относительно гестационного возраста, 25 °/о — недоношенные. Большой процент детей с низкой массой тела среди больных спастической диплегией свидетельствует о значении нарушений внутриутробного развития в генезе этой формы заболевания. Кроме того, формированию спастических диплегий способствуют перивентрикулярные кровоизлияния, которые также более характерны для недоношенных детей (L. В. Rorke, 1982). В развитии гиперкинетической формы церебрального паралича основную роль играют желтуха новорожденных с высоким содержанием билирубина в сыворотке крови и асфиксия при рождении.
Таким образом, совершенствование методов диагностики состояний плода и новорожденного дополнило данные об этиологии детских церебральных параличей