ПАТОЛОГИЯ ДВИЖЕНИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА. ДВИГАТЕЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ. 1 страница

Двигательные нарушения — основной клинический синдром детских церебральных параличей. Для понимания механизмов нарушения движений необходимо четко представлять процесс становления статических и локомоторных навыков при нормальном развитии ребенка. В основе формирования позы и движений лежат рефлекторные реакции двух типов — выпрямления и равновесия. Реакции выпрямления описаны G. Schaltenbrand (1925—1927), в дальнейшем представления о них углублены П. К. Анохиным (1947), Н. А. Бернштейном (1947), Н. Л. Фигуриным и М. П. Денисовой (1949), A.А. Волоховым (1965), В. С. Гурфижелем (1980), A. Thomas и S. Dargassies (1952), A. Peiper (1956), R. Iillingworth (1960), М. McGraw (1963), К. Bobath, B. Bobath (1964, 1983) и др. реакции равновесия были описаны и изучены R. Weisz (1938), I. Zador (1938), G. Rademaker (1935) и др. Реакции обоих типов при рождении отсутствуют. Первыми начинают развиваться реакции выпрямления, появляющиеся в конце периода новорожденности, а во втором полугодии жизни к ним присоединяются реакции равновесия. По мере роста ребенка те и другие усложняются, модифицируются и дают возможность приобретать и сохранять правильную позу, противодействуя силе тяжести, и осуществлять одновременно произвольные движения.
Для здорового новорожденного в покое характерна сгибательная поза. Флексорный мышечный тонус симметрично выражен во всех положениях: на животе, на спине, в положениях бокового и вертикального подвешивания. Контроль головы плохой. Руки согнуты во всех суставах, приведены и прижаты к грудной клетке. Кисти сжаты в кулак, большие пальцы приведены в ладони. Ноги также согнуты во всех суставах и слегка отведены в бедрах, в стопах преобладает тыльное сгибание (рис.15).
Новорожденный периодически совершает спонтанные движения — попеременно разгибает и сгибает ноги, перекрещивает их, отталкивается от опоры. Руки двигаются главным образом в локтевых и лучезапястных суставах, движения совершаются на уровне груди;ногиболее подвижны, чем руки. Спонтанные движения новорожденного резкие, массивные, импульсивные, толчкообразные, внезапно следуют друг за другом. Наряду с определенной позой и спонтанной двигательной активностью у новорожденного определяется ряд врожденных рефлекторных реакции, время появления которых и степень выраженности характеризуют его состояние и динамику развития. Становление и угасание этих рефлексов имеют диагностическое значение.

Поисковый рефлекс (искательный рефлекс Куссмауля). Положение на спине. При поглаживании пальцем в области угла рта, не прикасаясь к губам, опускается угол рта и голова поворачивается в сторону раздражителя (рис.16).

Хоботковый рефлекс. Положение на спине. Быстрый удар пальцем по губам вызывает сокращение круговой мышцы рта, губы вытягиваются в хоботок (постоянный компонент сосательных движений) (рис.17).

Сосательный рефлекс. Положение на спине. При вкладывании в рот соски возникают ритмичные сосательные движения.

Ладонно-ротовой рефлекс Бабкина. Положение на спине. При надавливании на ладонь ближе к возвышению большого пальца открывается рот, сгибаются голова, плечи и предплечья, ребенок как бы подтягивается вперед (рис.18).
Поисковый, сосательный и ладонно-ротовой рефлексы хорошо выражены перед кормлением.

Хватательный рефлекс. Положение на спине. При прикосновении пальцем или другим предметом к ладоням новорожденный его крепко захватывает, иногда настолько сильно, что ребенка в этом положении можно приподнять (рефлекс Робинзона) (рис.19). Такой же тонический хватательный рефлекс вызывается на стопах.

Рефлекс Моро. Положение на спине. Ребенка подтягивают за руки, не отрывая головы от пеленального стола, и внезапно отпускают руки. Ребенок отводит руки в стороны и разжимает кисть (I фаза рефлекса Моро), спустя несколько секунд руки возвращаются в исходное положение (I фаза рефлекса Моро) (рис.20).

Рефлекс опоры и автоматическая ходьба. Положение вертикального подвешивания. Ребенка, взятого под мышки, ставят на опору, он выпрямляет туловище, опираясь на полную стопу (рис.21). Если ребенка слегка наклонить вперед, он делает шаговые движения, не сопровождая их движением рук (рис.22). В большинстве случаев опора и ходьба совершаются на полусогнутых в тазобедренных и коленных суставах ногах.

Рефлекс перемещения. Положение вертикального подвешивания. Ребенка удерживают под мышки так, чтобы стопы его находились под столом и соприкасались с его краем тыльной поверхностью. Ребенок попеременно сгибает ноги и перемещает стопы на поверхность стола. При соприкосновении с опорой ноги разгибаются, туловище выпрямляется (рис.23).

Защитный рефлекс. Положение на животе. Голова рефлекторно поворачивается в сторону (рис.24).

Рефлекс Галанта. Положение на животе. При раздражении кожи спины вблизи и вдоль позвоночного столба новорожденный изгибает туловище дугой, открытой в сторону раздражителя, поворачивает голову в ту же сторону, иногда разгибает и отводит ногу (рис.25).

Рефлекс Переса. Положение на животе. Если провести пальцами (слегка надавливая) по остистым отросткам позвоночного столба от копчика к шее, появляется поясничный лордоз, ребенок поднимает голову, приподнимает таз, сгибает руки и ноги, кричит (рис.26).

Рефлекс ползания. Положение на животе. Ребенок совершает ползающие движения — спонтанное ползание. Если к подошвам подставить ладонь, ребенок рефлекторно отталкивается от нее ногами и ползание усиливается (рефлекс ползания Бауэра) (рис.27).

По мере роста ребенка безусловные рефлексы угасают, на их базе формируются многочисленные условно-рефлекторные реакции. Однако в случае развития детского церебрального паралича эти рефлексы активизируются и наряду с тоническими шейными и лабиринтным рефлексами способствуют формированию патологии движений. Так, при выраженном хватательном рефлексе ребенок держит кисти сжатыми в кулак, что препятствует захвату предмета, развитию зрительно-моторной координации, манипулятивной деятельности рук. Реакция опоры и автоматическая ходьба в норме угасают спустя 1 — l,5 мес после рождения. При развивающемся церебральном параличе соприкосновение стоп с опорой вызывает резкое нарастание экстензорного тонуса в ногах и туловище. Ребенок ходит на пальчиках, перекрещивая ноги, запрокидывает голову. Эта реакция особенно выражена у детей с дистоническими атаками и плохим контролем головы. Она препятствует развитию реакций равновесия при стоянии и ходьбе. Исчезновение рефлекса Таланта в норме совпадает по времени с развитием контроля головы и разгибанием туловища в положении на животе (3-й месяц жизни). У детей с задержкой формирования этих навыков сохранившийся рефлекс Таланта нарушает симметричную стабилизацию туловища и изолированные движения головы в положении сидя, стоя и при ходьбе.
Тонические шейные и лабиринтный рефлексы можно наблюдать в норме у детей первых месяцев жизни, особенно тонический шейный асимметричный рефлекс, возникающий при спонтанных поворотах головы в стороны. Однако по мере развития выпрямляющих реакций и реакций равновесия тонические рефлексы оказывают все меньшее влияние на мышечный тонус. При церебральных параличах, сопровождающихся повышением мышечного тонуса, тонические рефлексы активизируются, усиливая зависимость мышечного тонуса от положения головы в пространстве и по отношению к туловищу и препятствуя последовательному развитию реакций выпрямления и равновесия.

Тонический лабиринтный рефлекс вызывается изменением положения головы в пространстве, которое ведет к стимуляции отолитового аппарата лабиринтов; в результате в положении на спине максимально выражен тонус экстензоров, а флексорная активность относительно тормозится; в положении на животе соотношения обратные.

Тонический шейный асимметричный рефлекс — проприоцептивный рефлекс, возникающий в результате растяжения мышц шеи, связок и суставов шейного отдела позвоночного столба. Поворот головы в сторону так, чтобы челюсть находилась на уровне плеча, сопровождается разгибанием конечностей, к которым обращено лицо («лицевые конечности»), и сгибанием противоположных («затылочные конечности»). Реакция рук отчетливее, чем реакция ног.

Тонический шейный симметричный рефлекс — проприоцептивный рефлекс с рецепторов мышечно-суставных образований шеи, вызываемый пассивными или активными движениями головы. При сгибании головы повышается флексорный тонус в руках и экстензорный в ногах, разгибание ведет к противоположному эффекту.
Нормальное развитие движений ребенка после периода новорожденности обеспечивается двумя взаимосвязанными и взаимозависимыми процессами:

а) развитием рефлексов позы (постуральных рефлексов), которые отсутствуют у новорожденного, но позже появляются и со временем становятся более сложными и разнообразными. К ним относятся реакции выпрямления, равновесия, защитные и другие приспособительные реакции, интегрируемые на уровне среднего мозга;
б) торможением врожденных рефлекторных автоматизмов спинально-стволового уровня (хватательный рефлекс, реакция опоры и автоматическая ходьба, рефлекс Моро, тонические шейные и лабиринтный рефлексы и др.), а также торможением и модификацией двигательных реакций, которые по мере развития становятся ненужными и мешают произвольной целенаправленной двигательной активности.
Реакции выпрямления осуществляют следующие функции:
1) способствуют установке и удержанию головы в вертикальном положении с сохранением параллельности линии рта плоскости опоры (лабиринтный выпрямляющий установочный рефлекс на голову) ;
2) способствуют удержанию головы и шеи на одной линии с туловищем так, чтобы туловище следовало за движениями головы и шеи, например при поворотах (шейная выпрямляющая реакция);
3) сохраняют нормальное положение головы и туловища, когда какая-либо часть тела касается опоры (выпрямляющие рефлексы с тела на голову и с тела на тело).

Лабиринтный выпрямляющий установочный рефлекс на голову у новорожденного отсутствует или слабо выражен. Голова свисает вниз под действием силы тяжести. В течение первых недель жизни в положении на животе и на боку можно отметить кратковременные толчкообразные движения головы по направлению к средней линии. Ребенок может удерживать ее только несколько секунд. Затем к 3—4-й неделе попытки выпрямить голову становятся все более частыми и энергичными, особенно в положении на животе. Но отчетливый лабиринтный выпрямляющий рефлекс наблюдается только со 2-го месяца жизни. Исследовать его можно следующим образом; ребенка свободно удерживают и перемещают в воздухе; при выраженном рефлексе голова устанавливается так, что линия рта располагается параллельно плоскости опоры, а в положении на животе или на спине ребенок поднимает и удерживает голову.
Лабиринтный выпрямляющий установочный рефлекс на голову стимулирует развитие цепных симметричных рефлексов, направленных на приспособление туловища к вертикальному положению. Он обеспечивает установку шеи, туловища, рук, таза и ног ребенка.
Шейная выпрямляющая реакция: за пассивным или активным поворотом головы в сторону следует ротация всего туловища. В результате такого рефлекса ребенок к 4 мес может из положения на спине повернуться на бок. Если рефлекс ярко выражен, то поворот головы приводит к резкому повороту всего туловища в направлении ротации головы («поворот блоком»).

Выпрямляющий рефлекс тела, действующий на голову, способствует выпрямлению головы относительно положения других частей тела в пространстве. Так, например, за касанием стопами опоры следует выпрямление туловища и головы. Этот рефлекс тесно взаимодействует с лабиринтной выпрямляющей реакцией на голову и таким образом обеспечивает двойную гарантию нормального положения головы в пространстве.
Выпрямляющий рефлекс, действующий с тела на тело, становится выраженным в возрасте 6—8 мес, иногда раньше, и видоизменяет примитивную шейную выпрямляющую реакцию, вводя ротацию туловища между плечами и тазом. После 4-го месяца ребенок делает попытку повернуться на бок, затем совершает этот поворот все чаще и чаще. Во втором полугодии он обычно поворачивает вокруг оси тела сначала голову, затем плечевой пояс и, наконец, таз. Туловище больше не следует за головой как единое целое, оно ротируется между плечевым поясом и тазом при повороте на бок, а в дальнейшем и на живот. Ротация в пределах оси тела дает ребенку возможность повернуться со спины на живот, с живота на спину, сесть, встать на четвереньки и принять вертикальную позу.
Выпрямляющие реакции, сочетаясь друг с другом, образуют ряд последовательных поз и движений, направленных на приспособление головы и туловища к вертикальному положению. Они начинают развиваться с конца первого месяца жизни, достигают согласованности в возрасте 10— 15 мес, затем совершенствуются. Постепенное видоизменение выпрямляющих рефлексов после полутора лет приобретает новое качество. Если вначале переход из положения лежа на спине в положение сидя осуществляется путем ротации туловища, то в возрасте 2—3 лет дети используют ротацию только частично и начинают осваивать методику взрослых — приобретать положение сидя, отталкиваясь с помощью рук вперед. Это свидетельствует об ослаблении выпрямляющих рефлексов с тела на тело. Спустя некоторое время дети уже не пользуются ротацией, а садятся из положения лежа, как взрослые, путем симметричного вставания. Выпрямляющий рефлекс с тела на тело на этой стадии подавлен. Вставание из положения сидя при выраженности выпрямляющих рефлексов осуществляется через стадию стояния на четвереньках, а к трем годам дети начинают вставать на ноги, используя движение туловища вперед. Все реакции выпрямления находятся в тесном взаимодействии, обеспечивая нормальное положение туловища и ног по отношению к голове.
Таким образом, развитие выпрямляющих реакций наиболее интенсивно стимулируется в положении на животе. Ребенок вначале поднимает голову (лабиринтный установочный рефлекс), далее — верхнюю часть туловища на согнутых, а затем и на выпрямленных руках (опорная реакция рук). Поднятие головы и разгибание верхней части туловища способствует образованию лордоза позвоночного столба и разгибанию бедер, голеней, стоп. При этом формируется выраженный цепной рефлекс, распространяющийся от головы к шее, туловищу, рукам и ногам до кончиков пальцев. Другими словами, выпрямляющие рефлексы туловища — цепь реакций (цепные симметричные рефлексы), с помощью которых ребенок к концу первого года жизни из положения на спине переворачивается на живот и затем встает на ноги.
Защитная реакция рук и рефлекс Ландау, наблюдаемые у детей раннего возраста, не относятся к истинным выпрямляющим рефлексам, но на определенных стадиях способствуют двигательному развитию.
Защитная разгибательная реакция рук возникает в ответ на внезапное перемещение туловища вперед (в 4 мес), в сторону (в 6 мес), назад (в 9 мес). Эти реакции способствуют тому, что ребенок в положении сидя может поддерживать свою массу тела руками, вытянутыми вперед (в возрасте 6 мес), в стороны (в 8 мес), назад (в 10— 12 мес). Вначале при этом кисти бывают сжаты в кулак, но вскоре они разгибаются, создавая опору на ладонь.

Рефлекс Ландау комбинируется с выпрямляющими рефлексами и является их частью. Ребенка держат свободно в воздухе лицом вниз. Вначале он поднимает голову (результат лабиринтной установочной реакции), так что лицо находится в вертикальной позиции, а рот — в горизонтальной, затем наступает тоническое разгибание спины, ног. Иногда оно может быть настолько сильным, что ребенок изгибается дугой, открытой кверху. Рефлекс Ландау появляется в возрасте 5—6 мес, а его отдельные элементы — раньше. На втором году жизни он начинает угасать.

Реакции равновесия. Для становления вертикальной позы у ребенка необходимо развитие рефлекторного механизма, обеспечивающего функцию сохранения равновесия при сидении, стоянии и ходьбе. Этот механизм состоит из группы автоматических реакций, называемых реакциями равновесия. По сравнению с предыдущими рефлекторными реакциями они более сложны и разнообразны. Их осуществление обеспечивается взаимодействием вестибулярной системы, базальных ганглиев, ядер субталамической области, мозжечка и коры большого мозга. Эти реакции дают возможность ребенку сохранять и восстанавливать равновесие в процессе двигательной активности. Их считают самой высокой формой развития автоматических двигательных реакций. Подобно реакциям выпрямления, реакции равновесия развиваются в течение длительного времени в определенной последовательности. Они появляются и нарастают в период, когда реакции выпрямления уже полностью установились.
Чтобы продемонстрировать реакции равновесия, нужно поместить ребенка в положении на животе, на спине, сидя, на четвереньках, стоя на передвижной стол и наклонить стол либо толкать ребенка осторожно из стороны в сторону, вперед, назад. При наклоне стола 6-месячный ребенок падает в сторону нижней части стола без какой-либо защитной реакции. Позднее он поворачивает голову и изгибает туловище по направлению к поднятой части стола в результате компенсаторного увеличения тонуса в мышцах поднятой стороны.
Реакции равновесия связаны с двигательными возможностями ребенка. В положении на спине и на животе они становятся выраженными, когда ребенок уже сидит без поддержки (8 мес), в положении сидя появляются, когда ребенок уже может стоять (9— 10 мес), и в положении стоя,— когда ребенок уже ходит (10—12 мес). Реакции равновесия не совершенствуются до тех пор, пока ребенок не продвинулся на более высокую стадию развития выпрямляющих реакций.
К 18—24 мес все реакции равновесия уже сформированы, но еще не совершенны. Они развиваются и совершенствуются до 5—6 лет.
Таким образом, развитие движений проходит следующие стадии: поднятие головы в положении на животе, поворот со спины на живот, поднятие верхней части туловища вначале на согнутых, а затем на вытянутых руках, ползание на животе, поднятие туловища на вытянутых руках и согнутых ногах, ползание на четвереньках, свободное стояние и ходьба на разогнутых ногах с сохранением равновесия. В этой последовательности становления движений отражается закон краниокаудального (нисходящего) направления развития.
Реакции выпрямления и равновесия гармонично взаимодействуют друг с другом. В комплексе они представляют собой нормальный постуральный рефлекторный механизм, который формирует необходимую основу для выполнения любых двигательных актов. Постуральные реакции возможны только при нормальном мышечном тонусе и, в свою очередь, гарантируют физиологическую основу мышечного тонуса. При произвольных движениях реакции выпрямления и равновесия постоянно видоизменяются и адаптируются для выполнения любых специфических навыков.
Торможение и видоизменение двигательной активности, приобретенной в результате постуральных реакций, являются важным этапом развития дифференцированных двигательных навыков. Путем интеграции зрительных, слуховых, проприоцептивных и тактильных ощущений ребенок приспосабливает существующие формы движений к передвижению и ручной умелости. Чтобы сделать эффективной более тонкую моторику, он должен научиться использовать в каждый данный момент только часть двигательных образцов и комбинировать их в различных видах. Так, вначале ребенок захватывает предмет всей кистью и всеми пальцами. Позже, когда надо взять мелкий предмет, он ограничивает захват большим и указательным пальцами и лишь при виде большого предмета раскрывает кисть. В это же время появляются указательные движения пальцами. Развитие все более тонких и точных движений пальцев рук в зависимости от размера и характера предмета свидетельствует не только о совершенствовании двигательной функции руки, но и об усложнении аналитико-синтетической деятельности мозга ребенка. Таким образом, первоначальные примитивные и общие двигательные реакции постепенно видоизменяются, включаясь в изолированные и целенаправленные движения. Реакции поддержания позы тормозят тонические шейные и лабиринтный рефлексы и играют основную роль в сохранении мышечного тонуса умеренной интенсивности, который должен быть достаточно высоким, чтобы противостоять силе земного притяжения и обеспечить необходимую для движений фиксацию, и в то же время достаточно низким, чтобы движения были возможны.
При церебральных параличах в результате поражения мозга в период его интенсивного роста и дифференциации онтогенетическая последовательность двигательного развития нарушается. Наряду с замедлением становления нормальных постуральных механизмов активируются тонические рефлексы, которые сосуществуют с патологическим мышечным тонусом (спастичностью, ригидностью, перемежающимися тоническими спазмами, гипотонией) и усугубляют моторный дефект. У детей с церебральными параличами их влияние можно выявить в различных положениях.

ПОЛОЖЕНИЕ НА СПИНЕ
Тонический лабиринтный рефлекс проявляется максимальной экстензорной спастичностью. Ребенок в позе общего разгибания, шея и позвоночник напряжены, голова в тяжелых случаях запрокинута назад. Ноги разогнуты, приведены, ротированы внутрь, могут быть перекрещены, стопы в подошвенном сгибании. Руки разогнуты или согнуты, пронированы, пальцы сжаты в кулак (рис.28). При тяжелом тетрапарезе наблюдается опистотонусоподобное переразгибание всего позвоночного столба. Ригидность обусловлена одновременной гипертонией мышц — разгибателей и сгибателей. Ребенок с выраженным тоническим лабиринтным рефлексом в положении на спине не в состоянии поднять голову или делает это с большим трудом, не может вытянуть руки вперед, чтобы взять предмет, а позже, захватив поддержку, подтянуться и сесть, соединить руки впереди по средней линии и поднести их ко рту. Из-за ретракции плеч и недостатка ротации затруднен поворот со спины на бок и на живот. При тракции за руки для переведения ребенка в положение сидя голова запрокидывается назад и экстензорный тонус нарастает (рис.29). Выраженность тонического лабиринтного рефлекса прямо зависит от степени спастичности. Если ребенок в положении на спине не может согнуть голову, вытянуть руки, повернуться, то у него отсутствуют предпосылки для того, чтобы сесть. Такая патологическая поза способствует развитию контрактур.

Тонический шейный асимметричный рефлекс (АШТ-рефлекс) в положении на спине проявляется асимметрией положения тела и произвольных движений. У детей с церебральными параличами, особенно при выраженном поражении рук, АШТ-рефлекс во многом определяет клиническую картину. Если ребенок повернул голову в сторону, он надолго может остаться фиксированным в «позе фехтовальщика» рис.30). Голова и глаза чаще повернуты в сторону разогнутых конечностей, плечо лицевой руки приведено, ротировано внутрь, предплечье и кисть в состоянии пронации. На затылочной стороне плечо отведено, рука согнута в локтевом суставе. При фиксации головы в одном направлении ребенку трудно проследить за предметом на противоположной стороне. Развивается спастическая кривошея. Асимметричное положение туловища приводит :К развитию сколиоза и асимметрии грудной клетки, косому положению таза. При сочетании АШТ-рефлекса с тоническим лабиринтным рефлексом ребенок не может схватить игрушку, вложенную в руку игрушку не может поднести ко рту, так как при попытке согнуть руку голова поворачивается в противоположную сторону. АШТ-рефлекс сильнее выражен на правой стороне, поэтому большинство детей с церебральными параличами пользуются левой рукой.
У детей с выраженным АШТ-рефлексом затруднены повороты на бок и на живот, так как при повороте головы в сторону рука разгибается, плечо становится ригидным и туловище не следует за головой, ребенок не может высвободить руку из-под туловища. Вследствие этого в дальнейшем нарушается формирование реципрокного ползания.
При легком поражении рук и совершенствовании движений АЩТ-рефлекс непостоянный, но его, можно наблюдать, когда ребенок возбужден или пытается сделать какое-либо движение. Если создать сопротивление повороту головы в сторону, ощущается легкое повышение тонуса в пронаторах предплечья и разгибателях кисти лицевой руки без выраженного ее разгибания.
Асимметрия мышечного тонуса в результате влияния АШТ-рефлекса иногда выражена и в ногах. На лицевой стороне нога разогнута и слегка отведена в наружной ротации, а затылочная — согнута в бедре и колене во внутренней ротации, стопа — в дорсальной флексии. Такое спонтанное положение ног становится более отчетливым при усиленных поворотах головы. Постоянное неправильное положение ног, особенно стоп, способствует развитию контрактур: сгибательная контрактура в стопе и колене, приводящая и внутри-ротаторная контрактура бедра на затылочной стороне, отводящая и наружно-ротаторная на лицевой стороне. Подвывих и вывих в тазобедренном суставе развиваются обычно на затылочной стороне.
Влияние симметричного шейного тонического рефлекса на мышечный тонус у детей с церебральными параличами становится более выраженным, когда в движения включается голова. Сгибание головы в положении на спине приводит к увеличению флексорного тонуса в руках, экстензорного — в ногах; разгибание вызывает противоположную реакцию (рис.31). Произвольные движения рук ограничены, чаще наблюдается сгибание в локтевых суставах, предплечья пронированы, кисти сильно сжаты в кулаки. При попытке супинировать предплечья или разжать кулаки ощущается резкое сопротивление.
Разгибательная реакция ног при сгибании головы сочетается с их приведением, внутренней ротацией, иногда перекрестом, подошвенным сгибанием стоп. Повышение мышечного тонуса в разгибателях ног делает практически невозможным их сгибание, особенно сильное сопротивление ощущается в стопах. Спонтанные и произвольные движения очень бедны, могут развиться контрактуры.
Изменения позы, мышечного тонуса и спонтанных движений под влиянием тонического шейного симметричного рефлекса одинаково выражены с обеих сторон.

ПОЛОЖЕНИЕ НА ЖИВОТЕ
Тонический лабиринтный рефлекс. Определить изолированное влияние на мышечный тонус этого рефлекса в положении на животе не всегда легко, особенно если уже развиты движения головы и активизировались шейные тонические рефлексы. Патологическое влияние тонического лабиринтного рефлекса у ребенка с церебральным параличом проявляется общей флексорной позой в положении на животе (рис.32). Голова и спина согнуты, плечи выдвинуты вперед и вниз, согнутые в локтевых суставах руки находятся под грудной клеткой, кисти сжаты в кулак, бедра приведены, колени согнуты, но могут быть и разогнуты. Такая поза тормозит формирование выпрямляющих рефлексов туловища из положения на животе, наиболее важных для преодоления ребенком силы тяжести и приобретения вертикальной позы. При ярко выраженном тоническом лабиринтном рефлексе ребенок, лежа на животе, не может поднять голову, повернуть ее в сторону, высвободить руки и опереться на них для поддержки верхней части туловища, согнуть ноги и встать на колени, сохраняя при этом равновесие. Из-за спастической контрактуры мышц груди и живота это положение усугубляется. В результате постоянного сгибания спины развивается кифоз в грудном отделе позвоночного столба. Влияние тонического лабиринтного рефлекса можно усилить, удерживая ребенка в области таза и живота лицом вниз: сгибательная поза при этом становится более отчетливой.
Хотя в положении на животе, как правило, более выражена флексорная спастичность, у некоторых больных влияние тонического лабиринтного рефлекса зависит от первоначального типа спастичности. Так, иногда экстензорная спастичность настолько сильна, что сохраняется и в положении на животе, либо при пассивном или активном разгибаний головы и верхней части туловища сгибательная поза может смениться разгибанием позвоночного столба и даже опорой на кисти. Если в этом положении согнуть голову, ребенок вновь приобретает тотальную сгибательную позу. В тех случаях, когда выпрямляющие рефлексы не распространяются на таз и ноги, поясничный лордоз не формируется, возникают существенные препятствия для сохранения равновесия в положении сидя и при ходьбе. Способность поднять голову в положении на животе — самый ранний показатель двигательного развития ребенка, ее отсутствие или нарушение — признак патологического развития.

Тонический шейный асимметричный рефлекс в положении на животе не оказывает такого выраженного влияния на мышечный тонус, как на спине, так как при флексорной спастичности АШТ-рефлекс выражен слабее. Его влияние в положении на животе проявляется асимметрией положения рук и плечевого пояса (рис.33). На лицевой стороне плечо выдвинуто вперед, сгибание в локтевом суставе ослаблено, на затылочной — плечо приведено в большей степени, сгибание в локтевом суставе усилено. Постоянная асимметрия положения плеч со временем распространяется на туловище и может привести к сколиозу. Попытка захвата предмета осуществляется лицевой рукой. Положение ног также бывает асимметричным: лицевая — в состоянии наружной ротации и разгибания, затылочная — в положении внутренней ротации, приведения и сгибания.

Тонический шейный симметричный рефлекс оказывает симметричное влияние на мышцы рук и ног. Для положения на животе с опущенной головой типичны выраженное сгибание во всех суставах рук и разгибание ног, что нередко приводит к кифозу позвоночного столба. Плечевой пояс выдвинут вперед, руки приведены, согнуты. Это препятствует опоре на предплечья и кисти (рис.34). Пассивный подъем головы за подбородок или за плечи, оттягипяя пояс верхних конечностей назад, приводит к разгибанию рук, ноги сгибаются в коленных и тазобедренных суставах (рис.35).

ПОЛОЖЕНИЕ НА ЧЕТВЕРЕНЬКАХ
Выраженный тонический лабиринтный рефлекс мешает стоять на четвереньках из-за флексорной спастичности в руках и ногах (рис.36). При развитии контроля головы ребенку удается достичь определенного равновесия между флексорными и экстензорными мышцами и тогда с помощью методиста он некоторое время может сохранять позу на четвереньках.
Тонический шейный асимметричный рефлекс, вызывая асимметрию мышечного тонуса, создает препятствие для опоры на кисти и колени. В положении на четвереньках ребенок не может установить голову по средней линии, что создает постоянную угрозу потери опорной функции кистей (рис.37). Поэтому некоторые дети избегают опоры на кисти и опираются на предплечья. Тонус в руках изменен более отчетливо, чем в ногах, но и он зависит от положения головы.
Тонический шейный симметричный рефлекс в положении на четвереньках проявляется нарушением опорной функции конечностей. В этом положении голова чаще опущена, что усиливает флексорную спастичность в руках и практически исключает возможность опоры на кисти, а ноги разгибаются в тазобедренных и коленных суставах. Постоянно меняющееся распределение мышечного тонуса рук и ног в зависимости от положения головы даже в легких случаях создает большие трудности для ползания на четвереньках. Это особенно выражено при сочетанном влиянии симметричного и асимметричного шейных тонических рефлексов, когда нарушаются альтернирующие движения конечностей и перемещение центра тяжести. Пассивное разгибание головы за подбородок вызывает рефлекторное разгибание рук и одновременное сгибание ног. В таком положении ребенка можно посадить на пятки, а затем, приподняв тазовый конец, поставить на четвереньки и пытаться продвигать вперед. При этом ощущаются выраженное сопротивление движению и угроза потери опорной функции.