Белорусский государственный медицинский университет. Cовременные адгезивные системы играют важную роль в стоматологической практике

Cовременные адгезивные системы играют важную роль в стоматологической практике. Их применение способствует максимальному сохранению тканей зуба, позволяет изолировать пульпу от действия всех типов раздражителей и добиться высоких показателей сцепления стоматологических материалов с твердыми тканями зуба. Одним из основных путей развития адгезивной стоматологии в последнее время является концепция самопротравливания, которая исключает классический этап протравливания тканей зуба кислотой с последующим ее смыванием [8, 14]. Несмотря на то, что большинство самопротравливающих адгезивных систем появилось в течение последних пяти лет, они достаточно широко применяются в повседневной практике врача-стоматолога. Ассортимент материалов этого класса постоянно увеличивается и насчитывает уже десятки материалов разных фирм-производителей. Популярность самопротравливающих адгезивных систем растет, что можно объяснить значительным упрощением методики и ускорением адгезивной подготовки тканей зуба, а также возможностью избежать ряда проблем, связанных с техникой тотального протравливания [5]. Однако часто у стоматолога возникают затруднения с выбором самопротравливающей системы, отвечающей конкретным требованиям. Основные причины этих проблем — разногласия в терминологии, классификации, недостаток информации о химическом составе и физических свойствах, о показаниях к использованию самопротравливающих адгезивных систем.

Цель настоящейработы — систематизация литературных данных по самопротравливающим адгезивным системам и их применению в терапевтической стоматологии.

Для четкого представления о назначении отдельных компонентов адгезивных систем, целях и последовательности их применения, а также адекватной оценки результатов адгезивной подготовки врачу необходимо владеть терминологией в области адгезивной стоматологии.

Адгезивная система — это набор жидкостей, включающий в разных комбинациях протравливающий компонент, праймер и бонд, способствующие микромеханической фиксации стоматологических материалов к твердым тканям зуба.

Самопротравливающая адгезивная система —это разновидность адгезивных систем, исключающая из процесса адгезивной подготовки этап смывания водой протравки, нанесенной на твердые ткани зуба. Нейтрализация кислоты происходит за счет реакции с гидроксиапатитами твердых тканей зуба.

Гибридный слой —структура, формирующаяся в эмали, дентине, цементе после протравливания (деминерализации) и последующейинфильтрации твердых тканей зуба компонентами адгезивной системы, которые полностью полимеризуются.

Протравливающий компонент(протравка) может использоваться как самостоятельный компонент самопротравливающей адгезивной системы или в комбинации с праймером и бондом. Предназначен для удаления “смазанного слоя” и создания микрорельефа на поверхности эмали, дентина, цемента, что способствует адгезии к тканям зуба. Представлен органическими мономерами, которые в присутствии воды диссоциируют, создавая кислую среду с рН менее 2,5.

Праймер —сложный химический комплекс, включающий гидрофильные мономеры, растворитель, наполнитель, инициатор, стабилизатор. Он предназначен для пропитывания структур дентина (сети коллагеновых волокон, дентинных трубочек) с образованием гибридного слоя. Благодаря праймеру возможно сцепление гидрофобных стоматологических материалов с влажным дентином.

Бонд(адгезив)—сложный химический комплекс, включающий гидрофобные высокомолекулярные метакрилаты, наполнитель, растворитель, инициатор, стабилизатор. Он обеспечивает связь гидрофобного композиционного материала с протравленной поверхностью эмали.

Растворитель —химическое вещество (ацетон, спирт, вода, их комбинация), способствующее сохранению жидкой консистенции материала и проникновению компонентов адгезивной системы в ткани зуба.

Наполнитель —частицы неорганического вещества (SiO₂, акросил) разного размера (микрометры, нанометры), содержащиеся в определенном количестве в праймере и бонде. Наполнитель повышает прочность и стабильность гибридного слоя.

Активатор —дополнительный компонент адгезивной системы,который применяется при работе с амальгамой, композиционными материалами химического и двойного отверждения, ортопедическими конструкциями. Он смешивается с праймером и/или бондом, обеспечивая самоотверждение адгезивной системы.

Унидоза —форма выпуска адгезивной системы одноразового использования, значительно снижающая риск передачи инфекции. Содержит, как правило, 0,1—0,2 мл материала.

Развитие стратегии самопротравливания обусловлено очень высокой чувствительностью к нарушениям этапов работы при использовании адгезивных систем с тотальным протравливанием тканей зуба и, как следствие, частым появлением постоперативной чувствительности. По данным разных авторов, до 50% стоматологов сталкивается с этой проблемой [5]. Актуальным остался и вопрос сокращения времени, затрачиваемого на проведение адгезивной подготовки. Первые версии современных самопротравливающих адгезивных систем появились в начале 90-х годов и с тех пор были значительно усовершенствованы. На сегодняшний день все эти системы представлены четырьмя основными видами:

1) многошаговые самопротравливающие праймеры шестого поколения;

2) многошаговые самопротравливающие системы праймер-бонд шестого поколения;

3) одношаговые смешиваемые самопротравливающие адгезивы шестого поколения;

4) одношаговыенесмешиваемые самопротравливающие адгезивы седьмого поколения.

Самопротравливающие праймеры представляют собой системы, состоящие из 2—3 бутылочек. В двухбутылочной версии в одной бутылочке находится смесь протравливающего компонента и праймера, а в другой бонд (Clearfil Protect Bond, Clearfil SE Bond, AdheSE, Contax, Nano-Bond; One coat SEbond, Prelude SE, Simplicity, UniFil Bond). В трехбутылочной версии протравливающий компонент и праймер находятся в двух разных бутылочках и перед применением смешиваются для активации; плюс бонд в третьей бутылочке (FL-Bond, Clearfil Liner Bond 2V).

Важным моментом при работе с этими материалами является раздельное нанесение на ткани зуба праймера и бонда, что объясняется большой разницей в рН (> 3 единиц). Преждевременное смешивание компонентов приведет к нейтрализации и недостаточному протравливанию эмали и дентина. Практически все самопротравливающие праймеры на водной основе, реже с добавлением этанола, поэтому состояние дентина (сухой или влажный) имеет меньшее значение. Ранние версии этих систем, появившиеся в начале 90-х, отличались недостаточной кислотностью (рН > 2,5 единиц), коротким сроком использования и обязательным хранением в холодильнике. Основные усовершенствования самопротравливающих праймеров касались понижения их кислотности (рН < 2) для более эффективного протравливания тканей зуба, особенно эмали, и повышения стабильности компонентов, что увеличило срок службы и исключило потребность хранения в холодильнике [4]. Сила сцепления с дентином для большинства самопротравливающих праймеров более 20 МРа, с эмалью — около 20 МРа, причем сцепление с препарированной эмалью выше, чем с интактной [6].

Схема работы с самопротравливающими праймерами включает минимум два этапа. Сначала на зуб наносят смесь праймера с протравкой на 15 — 30 секунд в зависимости от производителя, затем просушивают слабой струей воздуха для удаления избытка влаги. На втором этапе наносят, равномерно распределяют и полимеризуют в течение 10 — 20 секунд бонд (рис.1).

Рис.1. Схема работы с самопротравливающими праймерами. Не смешивать компоненты! А - Нанесение самопротравливающего праймера на 15—30 секунд. Не смывать, просушить. Б - Нанесение бонда, распределение, просушивание 2—3 секунды. Фотополимеризация 10—20 секунд.

Самопротравливающие системы праймер-бонд представляют собоймодификацию адгезивных систем пятого поколения. Отличие методики работы заключается в этапе протравливания тканей зуба: тотальное протравливание 36% ортофосфорной кислотой заменено на обработку эмали и дентина самопротравливающим компонентом. Все эти системы многошаговые, включают 2—3 этапа работы. В набор входит 2 бутылочки. В одной самопротравливающий агент — жидкость (например, NRC — non rinse conditioner, Tyrian SPE — self-priming etchant), которая после изоляции зуба наносится на эмаль и дентин на 10 — 20 секунд и потом не смывается. В другой бутылочке смесь “праймер-бонд”, типичная для однобутылочных систем пятого поколения. Представители этой группы: NRC с Primе&Bond NT, Self-Etch Primer c OptiBond Solo Plus, Tyrian SPE с One Step (Plus).

Техника использования самопротравливающих агентов различается у разных производителей. Например, Tyrian SPE сначала необходимо активировать, смешав 2 компонента: первый содержит 20—30% раствор этанола, второй — 2-акриламид-2-метилпропанэсуфлоновую кислоту и бис-2-этакрилоксиэтилфосфат. Для удобства работы с ним в состав протравки включен краситель, который обесцвечивается после протравливания тканей зуба. NRC — прозрачная жидкость, готовая к использованию. После этапа протравливания на 20—30 секунд наносится смесь праймер-бонд, распределяется, просушивается для удаления растворителя и полимеризуется в течение 10—20 секунд (рис. 2). Большинство систем этого типа содержат наполнитель (2 — 17 %). Сила сцепления с эмалью и дентином, как правило, на уровне 20 МРа [10].

Рис. 2. Схема работы с самопротравливающими системами праймер-бонд: А - Втирание самопротравливающего компонента 15—20 секунд, не смывать, просушить 2—3 секунды, Б - Втирание однобутылочной смеси праймер-бонд 15—20 секунд (1—2 покрытия), просушить 2—3 секунды. Фотополимеризация 20 секунд.

Многошаговые самопротравливающие системы применяются со всеми фотоотверждаемыми материалами: композитами, компомерами, ормокерами. Многие материалы этой группы, Clearfil Liner Bond 2V, Contax, Nano-Bond, Self-etching OptiBond Solo Plus, One Step (Plus) с Tyrian SPE, NRC с Prime&Bond NT и др., благодаря наличию активатора, могут самополимеризоваться, что делает их пригодными для работы с материалами химического и двойного отверждения, амальгамой. Эффективность протравливания препарированной эмали средняя [12]. Значительного выигрыша во времени адгезивной подготовки эти материалы не дают, но обеспечивают хороший предсказуемый клинический результат. Риск развития постоперативной чувствительности минимальный.

Одношаговые смешиваемые самопротравливающие адгезивыпоявились в конце 90-х. Представители этой группы: FuturaBond (NF), Etch&Prime 3.0, Adper Promt L-Pop, Xeno III, One-Up Bond F (Plus), Touch&Bond, Tenure Uni-Bond и др. Эти системы включают две бутылочки, а компоненты перед использованием требуют смешивания. Кардинальное отличие от многошаговых систем — одномоментное проведение этапов протравливания, праймирования и бондинга за счет нанесения на ткани зуба всех компонентов в одной смеси, что дает значительный выигрыш во времени [2, 6]. Большинство материалов этой группы было усовершенствовано с момента появления первой версии. Улучшения касались в первую очередь снижения рН смеси двух компонентов. После смешивания компонентов у большинства материалов рН< 1,5. Все представители этого семейства имеют светоактивируемый механизм отверждения и водную, реже водно-этаноловую или водно-ацетоновую основу. В унидозах доступен только Adper Promt L-Pop. Многие смешиваемые самопротравливающие адгезивы ненаполненные, некоторые (Xeno III, FuturaBond NF, One-Up Bond F) содержат 4—10% нанонаполнителя. В ряде адгезивных систем (One-Up Bond F, Adper Promt L-Pop) содержится облегчающий контроль нанесения материала краситель, который постепенно обесцвечивается.

Схема работы включает один этап, включающий ряд действий: смешивание компонентов, аппликацию раствора на 15—20 секунд, распределение материала легкой струей воздуха, полимеризацию в течение 10—20 секунд (рис. 3). При обширных реставрациях производители рекомендуют повторить процедуру 2—3 раза [1].

Рис. 3. Схема работы с одношаговыми смешиваемыми самопротравливающими адгезивами: А - Смешать компоненты А и В в течение 5 секунд, Б - Нанести достаточное количество смеси на дно и стенки полости, втирать 15—30 секунд, просушить 2—3 секунды. Фотополимеризация 10—20 секунд.

Данные о силе сцепления, согласно разным исследованиям, очень различаются и для эмали составляют от 7 до 30 МРа, а для дентина — от 8 до 29 МРа [9]. Исследования in vitroпоказали, что для получения гибридного слоя, подобного тому, что образуется при использовании адгезивных систем с тотальным протравливанием, как правило, необходимо наносить материал до полимеризации несколько раз [3, 11].

Одношаговые несмешиваемые самопротравливающие адгезивыпоявились в течение последних 1—3 лет. По большинству параметров они идентичны одношаговым смешиваемым адгезивам шестого поколения. Отличие заключается только в отсутствии этапа смешивания компонентов. Эти системы представлены одной бутылочкой, содержащей раствор с протравкой, праймером и бондом. Представители: i-Bond, Xeno IV, Brush&Bond, G-Bond.

Минимальное время проведения адгезивной подготовки при использовании этих систем составляет 35 секунд. Все они выпускаются в бутылочках и унидозах. Схема работы с ними предусматривает предварительное встряхивание раствора в бутылочке; затем нанесение его на эмаль и дентин несколькими слоями, начиная с эмали, экспозиция 20—30 секунд; раздувание воздухом; полимеризация 5—20 секунд (рис.4). При больших реставрациях производители рекомендуют повторить процедуру 2—3 раза.

Встряхнуть бутылочку, нанести смесь на эмаль и дентин (1—3 аппликации) на 20—30 секунд, просушить 3—5 секунд. Фотополимеризация 5—20 секунд.

Рис. 4. Схема работы с одношаговыми несмешиваемыми самопротравливающими адгезивами

Brush&Bond, i-Bond, G-Bond в качестве растворителя содержат водно-ацетоновую смесь, а Xeno IV — водно-спиртовую. Нанонаполнитель содержат Brush&Bond, G-Bond и Xeno IV. Полимеризация материалов усовершенствована за счет новых инициаторов, которые позволяют полимеризовать материал под действием всех известных на сегодняшний день в стоматологии источников света (галогеновые, светодиодные, плазменные лампы и лазеры). В целом эти системы еще мало изучены как in vitro, так in vivo, а результаты оценок разных экспертных организаций достаточно противоречивы [7,13].

Риск развития постоперативной чувствительности при работе с одношаговыми системами очень низкий благодаря отсутствию возможности пересушивания и перетравливания дентина [15]. Одношаговые самопротравливающие адгезивы применяются только с фотоотверждаемыми материалами. Несовместимость с другими материалами объясняется тем, что очень низкая рН адгезивной системы приводит к нейтрализации щелочных аминов, обеспечивающих полимеризацию материалов химического и двойного отверждения. Эффективность протравливания препарированной эмали низкая или средняя. Рабочие свойства одношаговых самопротравливающих адгезивов определяются очень высоким содержанием гидрофильных мономеров (более 40%). Однако это сказывается на стабильности гибридного слоя, образующегося после применения этих систем: он становится проницаем для дентинной жидкости [13]. Для устранения этого эффекта рекомендуется сразу после применения адгезивной системы покрыть обработанную поверхность бондом или текучим композитом, обладающими гидрофобными свойствами.

На сегодняшний день перед стоматологом стоит проблема достижения компромисса между временем, трудоемкостью адгезивной подготовки и получением оптимального эффекта сцепления с твердыми тканями зуба. С одной стороны, адгезивные системы четвертого и пятого поколений с тотальным протравливанием и широким спектром показаний, имеющие хорошие отдаленные клинические результаты, но высокочувствительные к нарушениям техники использования и с высоким риском развития постоперативной чувствительности. С другой стороны, самопротравливающие системы шестого и седьмого поколений с низким риском развития постоперативной чувствительности, более быстрой, простой и менее чувствительной к нарушениям техникой работы, но с проблемами протравливания эмали, стабильности гибридного слоя.

Самопротравливающие системы составляют реальную конкуренцию системам с тотальными протравливанием, о чем свидетельствует рост их популярности и распространенности использования, однако их эффективность зависит от правильности использования и обоснованности выбора в конкретной клинической ситуации. Постоянное совершенствование адгезивных систем будет способствовать дальнейшему развитию адгезивной стоматологии.