Белорусский государственный медицинский университет

Значительное разрушение коронки зуба — проблема, часто встречающаяся в практике стоматолога-терапевта. Восстановление такого зуба представляет собой сложную задачу. Существуют различные способы терапевтического лечения разрушенных зубов с использованием композиционных материалов. Однако ряд клинических наблюдений показал, что без внутриканального штифта невозможно провести гарантированную реставрацию коронковой части зуба [7 — 9].

Штифтовые зубы известны очень давно. Еще Пьер Фошар в начале XVIII века (1728 г.) применял их, причем сначала фиксировал штифт в корневом канале, а затем уже прикреплял к нему искусственную коронку собственной конструкции из клыков морского коня, покрытых эмалью.

Несмотря на большое разнообразие штифтовых конструкций, все они требуют стандартной подготовки зуба:

- предварительно корневой канал должен быть качественно обтурирован;

- стенки корня должны иметь достаточную толщину (не менее 2 мм);

- корневой канал распломбировывается под штифт на глубину 2/3 длины канала так, чтобы оставалось 3 — 4 мм запломбированного канала в апикальной трети (рис.1);

- используются специальные развертки, придающие корневому каналу цилиндрическую или коническую форму (рис. 2).

Рис. 1. Схематическое изображение подготовленного для штифтовой конструкции корневого канала [1]

Рис. 2. Готовые конические и цилиндрические корневые штифты [7]

Штифтовые конструкции классифицируются по следующим принципам:

1) по упругости: эластичные, не эластичные;

2) по материалу: керамические, металлические, волоконные (синтетическое волокно);

3) по фиксации: пассивные, активные;

4) по назначению: для восстановления культи, для армирования пломбировочного материала.

В свою очередь эластичные корневые штифты по материалу изготовления бывают стекловолоконные и углеродные (С-посты); не эластичные — керамические и металлические (стандартные (inlay-core) и культевые вкладки (onlay-core)).

Анкерные корневые штифты (посты) по способу фиксации бывают блокируемые, полуактивные и активные.

Пассивно фиксируемые штифтовые конструкции [1]: металлические культевые вкладки; керамические корневые штифты; стандартные гладкие металлические корневые штифты; углеродные (не видны в ультрафиолете) и стекловолоконные (рис. 3).

Рис. 3. Стандартные углеродный и стекловолоконные корневые штифты (справа под ультрафиолетовым светом)

Перечисленные выше штифты используют для укрепления зуба после эндодонтического лечения, поскольку их задача — только армирование зуба.

Для восстановления культи зуба в основном применяют активные корневые штифты, поскольку в данном случае необходима более надежная механическая ретенция.

Внимание! Применение активно ввинчиваемых штифтов может вызывать ряд осложнений, чаще всего фрактуру корня, как на этапе фиксации, так и при функционировании зуба.

Внедрение в стоматологическую практику стекловолоконных штифтов оказало большое влияние на совершенствование реставраций зубов, в которых было проведено эндодонтическое лечение. С момента появления волоконных штифтов в начале 90-х гг. XX столетия и до настоящего времени продолжается их совершенствование (оптимизируются формы и состав). Стекловолоконные штифты изготавливаются из плетеных стеклянных волокон, расположенных горизонтально и погруженных особым заводским методом в эпоксидную матрицу (рис. 4). Соотношение весовых частей волокон и матрицы варьирует в штифтах различных производителей. Оптимальное сочетание стекловолокна и матрицы, которое по своим физическим свойствам было бы сходно со структурой зуба и при этом обладало прочностью металла, — это 75% стекловолокна и 25% (до 42%) композита. Предел прочности на изгиб составляет 560 МPа. Чтобы сломать стекловолоконный штифт диаметром 1 мм, нужно приложить усилие в 160 кг.

Рис. 4. Отрезок стекловолоконного штифта под микроскопом

Эластичные штифты имеют следующие преимущества [3 — 5]:

- биологически совместимы с тканями зуба;

- снижают стрессовую, расклинивающую нагрузки на стенки корня;

- создают монолитную структуру с твердыми тканями зуба и композитным цементом;

- позволяют восстановить культю зуба или провести реставрирование в одно посещение;

- модуль эластичности волокна равен модулю эластичности дентина корня;

- не подвергаются коррозии и обесцвечиванию;

- обеспечивают высокоэстетичный результат реставрации благодаря приближенности показателей свето-проводности к аналогичным показателям тканей зуба (рис. 5).

- просто удаляются при необходимости.

Рис. 5. Поперечный распил зуба, реставрированного с помощью стекловолоконного штифта (слева); в ультрафиолете (в центре); в трансиллюминации (справа)

Показания к применению эластичных штифтов:

1. Усиление культи зуба после эндодонтического лечения и при наличии наддесневого дефекта одной из стенок зуба.

2. Для усиления реставрации зуба из композита, при частичном наддесневом дефекте стенок.

3. При аллергии на металлы или явления гальванизма в полости рта.

Противопоказания к применению эластичных штифтов:

1. Поддесневые дефекты твердых тканей зуба, так как применяется адгезивная техника.

2. Использование корня в качестве опоры для фиксации перекрывающих протезов.

Разумеется, прежде чем приступить к лечению, необходимо оценить состояние периапикальных тканей зуба и целесообразность использования штифтов в конкретной клинической ситуации.

Для каждого способа лечения разработана четкая поэтапная методика работы. Ниже приводятся методики реставрирования зубов с использованием различных штифтов.

Этапы реставрирования зуба с использованием стекловолоконного штифта на примере восстановления резца (рис. 6):

Изолировать зуб от ротовой жидкости.

Распломбировать предварительно обтурированный корневой канал на глубину 2/3 длины канала, используя поставляемую вместе со штифтами развертку.

Отмерить необходимую длину стекловолоконного штифта, обрезать избыток, используя алмазный диск.

Внести в канал протравочный гель на 15 секунд, промыть канал и просушить бумажными штифтами.

Нанести на стенки канала адгезивную систему двойного отверждения, удалить избыток материала с помощью бумажного штифта.

Просушить в течение 5 секунд.

Замешать композитный цемент двойного отверждения, перенести в канал, используя каналонаполнитель.

Нанести небольшое количество цемента на поверхность штифта и ввести в канал штифт.

Удалить излишек цемента.

В течение 40 секунд полимеризовать цемент светом с окклюзионной стороны. (Стекловолоконные штифты передают часть световой энергии апикально, но в области, куда не проникает свет, должна произойти самополимеризация адгезивного цемента.)

Завершить восстановление коронковой части зуба.

Рис. 6. Этапы реставрирования 21 зуба с использованием стекловолоконного штифта [10]: а, б — клиническая картина с вестибулярной и небной поверхности на момент обращения; в — рентгенологическая картина 21 зуба на момент обращения; г, д, е — эндодонтическое лечение реставрируемого зуба и рентгенологическая картина после лечения; ж, з — подготовленный под стекловолоконный штифт корневой канал 21 зуба; и, к — восстановление небной стенки; л — припасовка стекловолоконного штифта в корневом канале; м — фиксация стекловолоконного штифта в корневом канале с помощью композита двойного отверждения; н, о — конечный результат в ультрафиолетовом свете; п — рентгенологическая картина 21 зуба после реставрации с помощью стекловолоконного штифта; p — готовая работа

В литературе описана методика восстановления зубов без штифтов (выполнение распломбированной части корневого канала композитным материалом) [2], которая выигрывает в эстетическом отношении, но по прочности уступает и подлежит замене на любую постоянную конструкцию в течение 6 — 9 месяцев со дня изготовления.

Можно также использовать методику реставрации зуба на основе внутриканальных штифтов из усиленных специальными волокнами арматур [6], которая по прочности не уступает металлической конструкции после соответствующей обработки и полимеризации светом. В качестве арматуры используют преимущественно два типа материалов в зависимости от их химического состава [7 — 9]: 1) на основе неорганической матрицы — стекловолокна (например, «GlasSpan» (Glasspan), “Fiber Splin” (Polydentia), “Fiberboard” (Jeneric/Pentron)); 2) на основе органической матрицы — полиэтилена (например, “Ribbond” (Ribbond), “Connect” (Kerr), “DVA”(Dental Ventures of America)).

Внутриканальный штифт из усиленных волокнами арматур имеет преимущества:

- минимальная потеря твердых тканей зуба во время препарирования корневого канала;

- сплошное сцепление по всей площади контакта;

- создание условий, препятствующих вращению штифта;

- усиление структур зуба;

- модуль эластичности, аналогичный корневому дентину;

- профилактика переломов корня;

- отсутствие коррозии;

- оптимальный эстетический результат.

Этапы реставрирования зуба с использованием внутриканального штифта из усиленных специальными волокнами арматур (рис. 7):

Изолировать зуб (постановка Rubber dam), удалить пломбировочный материал на глубину 2/3 длины корневого канала (пломбировочный материал из канала может быть удалён нагретым эндодонтическим инструментом или Gates Glidden борами).

Отмерить необходимую длину армированной ленты и отрезать специальными ножницами или хирургическим скальпелем. Обычно используется полоска шириной 2—3 мм. При работе с лентой необходимо использовать пинцет.

Протравить внутренние стенки корневого канала кислотой в течение 15 секунд, смыть кислоту, просушить бумажными турундами.

Нанести на стенки корневого канала адгезивную систему двойного отверждения и полимеризовать.

Пропитать ленту светополимеризующимся адгезивом на стекле и поместить в специальный светозащитный контейнер.

Смешать и ввести в канал композитный цемент двойного отверждения с помощью каналонаполнителя.

Ввести армированную ленту в корневой канал и полимеризовать в течение 40 секунд.

Завершить восстановление коронковой части зуба, используя выступающую из корневого канала часть ленты как арматуру, накладывая композит послойно.

Рис. 7. Этапы реставрации зубов с использованием упрочнительного волокна [8]: а — препарирование корневых каналов после эндодонтического лечения; б — протравливание корневых каналов 37% фосфорной кислотой; в — установка упрочнительного волокна; г, д — на упрочнительное волокно нанесен полимерный композит к последующей реставрации зубов; е — конечный результат

Современная стоматология предлагает различные методы использования штифтов в терапии. Выбор штифтовой системы в каждой конкретной клинической ситуации требует адекватной оценки различных компонентов и их взаимодействия. Новые материалы и методики заставляют пересматривать привычные «старые» истины, при этом необходимо опираться на здравый смысл.