Экзогенное торможение боли; терапия при болях

Облегчение боли - одна из основных задач врача. Чтобы избавить больного от боли, лучше всего устранить ее причину, но когда это неосуществимо, показано симптоматическое лечение (см. таблицу ).

Главные методы облегчения боли (по ++501+):

Фармакологические

1.1. Ненаркотические аналгетики

1.2. Наркотические аналгетики

1.3. Психотропные препараты

1.4. Локальные анестетики

Физические

2.1. Нагревание и охлаждение

2.2. Гимнастика и массаж

2.3. Электростимуляция

2.4. Нейрохирургия

Психологические

3.1. Биологическая обратная связь

3.2. Инструментальные методы

3.3. Расслабление и медитация

3.4. Гипноз

Фармакологические воздействия препятствуют восприятию и проведению вредных сигналов, тормозят их централь­ную обработку, уменьшают аффективный компонент боли.

В группуненаркотических анальгетиков входит ряд веществ, ослабляющих боль не отключая (как при наркозе) и почти не ограничивая сознание. Лучше всего из них известны производные салициловой кислоты, в частности ацетилсалициловая кислота.

Наркотические анальгетики способны устранить самую сильную боль, но с та­ким мощным успокаивающим действием в качестве побочного эффекта, что при высоких концентрациях вызывают наркотическое состояние. Известнейший представитель этой категории средств - морфин. компонент опиума (отсюда терминопиаты, или опиоиды, для всех сравнимых с ним по действию веществ). Аналгезическое действие этих веществ определяется связыванием их с описанными выше опиатными рецепторами, что активирует эндогенную систему подавления боли.

Изпсихотропных средств транквилизаторы в связи с их заметным влиянием на психическое состояние применяются не только для снятия боли, но и для устранения или ослабления состояния тревоги, нервного напряжения и беспокойства. Антидепрессанты используются прежде всего для лечения эндогенной депрессии. Поскольку при депрессии нередки жалобы на боли и наоборот, хроническая боль часто ведет к депрессивному состоянию, в этих случаях применение антидепрессантов может оказаться весьма эффективным.

Местная анестезияподразумевает либоблокаду нерва, либоинфильтрационную анестезию. На слизистые оболочки анестетик может быть нанесенлокально разбрызгиванием или смазыванием поверхности. Когда небольшой участок кожи нужно анестезировать ненадолго, его можно опрыскать этилхлоридом, который быстро испаряется, так глубоко охлаждая при этом кожу, что ноцицепторы инактивируются.

Для снятия боли в строго определенном участке значительное временное облегчение (на несколько часов) дает блокада нерва. В редких случаях оно длится дольше, чем можно было бы ожидать, исходя из продолжительности действия местного анестетика на нерв. Местная анестезия может положительно влиять и на само течение болезни; применяемая с этой целью, она называетсятерапевтической местной анестезией.

Физические способы крайне разнообразны по форме и месту прило­жения. Речь идет о приемах самого различного характера. Некоторые из них применяются для облегчения боли уже в течение столетий или даже тысячелетий. Очень древний и одновременно простейший физический прием - этопокой и неподвижность; часто они очень эффективны.

Согревание физическое воздействие, используемое, вероятно, чаще всего. Хотя при локальном применении согревается только поверхностный слои кожи, кровоток через более глубокие органы может усиливаться рефлекторно. Непосредственно согревать глубокие ткани позволяетдиатермия (высокочастотное электромагнитное излучение). Этот прием наиболее эффективен при боли, вызванной или обостренной недостаточным кровотоком. Некоторые другие ее виды (например, при острых воспалительных процессах) связаны с расширением сосудов, и в этих случаях полезно охлаждение. Холод замедляет также развитие воспаления, снижая и кровоток и локальную интенсивность обмена веществ.

Лечебную физкультуру применяют главным образом, чтобы ускорить восстановление суставов, мышц, сухожилий, связок и костей. Следовательно, обычно она способствует ослаблению боли лишь косвенно; то же самое относится к разным формаммассажа.

Применениеэлектрической стимуляции основано на наблюдении, согласно которому боль часто заметно ослабляется другими, одновременно действующими сенсорными стимулами типа растирания, чесания, согревания или охлаждения (см. выше). Во всех таких случаях «маскировки» или «противораздражения» поток нервных импульсов от ноцинепторов не изменяется, но ею проведение к переключающим структурам в ЦНС тормозится либо в спинном мозгу, либо на более высоких уровнях в стволе мозга или таламусе. Механизм этогоафферентного торможения во всех деталях еще не выяснен.

Электрическую стимуляцию нерва обычно производят через кожу. Один из вариантов этогометода - стимуляция заднего столба, при которой электроды вводятся хирургическим путем в позвоночный канал. Цель ее - особенно сильное раздражение пучков афферентных волокон в заднем столбе спинного мозга, а следовательно, и особенно сильное афферентное торможение. Третий подход - прямая активация афферентных тормозных центров головного мозга (главным образом в его стволе) с помощью вживленных электродов. Этаэлектростимуляция головного мозга приводит к описанной выше стимуляционной аналгезии.

Акупунктура (иглоукалывание) также рассматривается некоторыми исследователями как метод аналгезии, использующий афферентное торможение. Такое толкование, возможно, применимо к интенсивнойэлектроакунунктуре в нейроанатомически определенных областях стимуляции, по-видимому, обладающей аналгезичсским действием, выходящим за рамки эффекта плацебо. Однако в случаеклассической акупунктуры и ее вариантов (например,ушной акупунктуры) указаний на первичный нейробиологический механизм ее действия пока нет.

Все известные в настоящее времянейрохирургическиеспособы обезболивания относятся по существу к крайним средствам. Наибольшее практическое значение имеет перерезка переднебокового канатика спинного мозга (хордотомия), прерывающая проведение ноцицептивных сигналов от контралатеральной половины тела. Она может весьма эффективно облегчить сильную хроническую боль (например, в области малого таза) на несколько недель или даже месяцев. Операции на самом головном мозгу, например таламусе (таламотомия), поясной извилине лимбической системы (цингулотомия) или структурах, связывающих её с лобной долей (лейкотомия), как оказалось, дают совершенно неудовлетворительные результаты и сейчас практически не применяются.

Психологические методы облегчения боли в целом можно назвать «стратегиями приспособления». Психологический компонент — важнейшая причина многих болей, особенно без ясной периферической основы. Соответственнопсихотерапия играет в этих случаях весьма существенную роль. Однако есть и много ситуаций, в которых боль, связанная с органическими нарушениями, лучше снимается психологическим, чем соматическим воздействием.

[Б1]Чтобы наилучшим образом помочь человеку, испытывающему боль, надо понимать эти ее специфические черты.

[A2][++414+, ++501+]

[Б3]Известно много попыток точно и кратко охарактеризовать боль (см. [8]); мы выбрали формулировку, опубликованную несколько лет назад одним международным комитетом экспертов (см. журнал «Pain» 6, 248-252, 1979):

«Боль неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения».

[Б4]Эмоция — отражение мозгом человека и животного какой-либо актуальной потребности и вероятности (возможно­сти) ее удовлетворения. ++414+

[A5]++501++, ++414+

[A6]++414+

[НД7]разновидности

[Б8]С.424

[Б9]Но нельзя игнориро­вать тот факт, что у хронической боли бывает четкаясо­циальная функция, которая, по крайней мере в некоторых случаях, служит противопоказанием к такому лечению (на­пример, если оно угрожает разрушить социальную струк­туру, в которой живет страдающий человек) [10, 11, 18].

[Б10]Иногда она может бытьгаллюцинацией, как и в случае других сенсорных модальностей. Однако чаще речь идето конверсионном неврозе. Поразительное и типичное свойство такой боли-то, что функция «болящего» органа нисколько не наруше­на, даже когда пациент чрезвычайно сильно страдает. В данном случае у него налицо неосознаваемый психиче­ский конфликт, который он способен преодолеть только как физический феномен, в частности - боль [11].

[Б11]++414+С.166

[Б12]разработанной канадским психологом Роналдом Мелзаком.

[Б13]++501 с.208 первая колонка

[Б14]С.527

[Б15]++501+ С.45

[Б16]++501+ С.45

[Б17](рис. 10.7, слева; см. также рис. 9.20)

[Б18]Рис. 10.7. Схема, демонстрирующая восходящие ноцицептивные пути (слева) и системы нисходящих трактов, модулирующих ноцицептивные сигналы (справа}. Из восходящих систем показаны только спиноталамический тракт и соединяющиеся с ним тройничноталамические пути. Другие тракты, участвующие в восходящем проведении ноцицептивной информации (например, спиноретикулярный и спиноцервикальный), опущены для простоты изображения. Специфичные таламокортикальные тракты начинаются в латеральном таламусе и оканчиваются главным образом в соматосенсорной коре. Эфференты медиальных таламических ядер более диффузны; они проецируются не только на обширные области лобной коры, но и на подкорковые структуры, особенно на лимбическую систему (она сама и ретикулярные входы в эти ядра не показаны), Нисходящие системы действуют преимущественно на спинальном уровне (или на не показанные здесь соответствующие тройничные структуры). Центральная врезка - вид сбоку ствола мозга с уровнями разреза: 1 краниальный край нижней оливы: 2-середина моста; 3-нижняя часть среднего мозга: ЦСВ центральное серое вещество среднего мозга; БЯШ - большое ядро шва (nucleus raphe magnus) (по экспериментальным данным многих авторов).

[Б19]Переработать Круто! Сам придумал Подтвердить или убрать

[Б20]Следует также иметь в виду, что чувствительность ноцицепторов способна сильно изменяться за счет сенситизации и десенситизации (с. 228), а это, как и центральные колебания чувствительности, существенно сказыва­ется на болевых ощущениях. Именно такие ситуа­ции вместе с передачей боли в здоровых частях тела и обсуждаются в настоящем разделе.

[Б21]Переработать: сам придумал – подтвержить или опровергнуть

[Б22]Переработать: см. ++634+С.129 рис. 7-8

[Б23]++484+

[Б24](по Филимонову И.Н., 1978)

[Б25]++484+ С.364

[Б26]Следует также иметь в виду, что чувствительность ноцицепторов способна сильно изменяться за счет сенситизации и десенситизации (с. 228), а это, как и центральные колебания чувствительности, существенно сказыва­ется на болевых ощущениях. Именно такие ситуа­ции вместе с передачей боли в здоровых частях тела и обсуждаются в настоящем разделе.