Центральные проведение и обработка информации

В спинном мозгу ноцицептивные афференты оканчиваются на нейронах взаднем роге. Эти клетки дают началотрактам переднебоковых канатиков(спиноталамическим и др.), подробно описанным в предыдущей главе. Они восходят к стволу мозга, где к ним присоединяются ноцицептивные афференты от области головы (в основном из состава тройничного нерва); затем информация направляется к таламусу[Б17] .

Сведения о механизме работы этих восходящих систем, их последующих центростремительных про­екциях и об участии ретикулярной формации, таламуса и коры больших полушарий в переработке ноцицептивных сигналов следует почерпнуть из учебника ++601+.

Остановимся лишь научастии коры больших полушарий в ноцинепции и формировании болевых ощущений.

В первой половине XX века считалось, что кора для проявления сознательных ощущений вовсе не обязательна. Главным центром их возникновения считался таламус, в частности его сенсорного и когнитивного компонентов. Воснове лежали клинические и экспериментальные данные.

Последующие тщательные наблюдения, особенно над людьми, получившими мозговые травмы во время второй мировой войны, привели к пересмотру этой точки зрения. Было установлено, что повреждение определенных корковых областей в глубине теменной части центральной борозды вызыва­ет устойчивую контралатеральную нечувствитель­ность к боли. В некоторых случаях она толь­ко частичная (например, у руки или ноги), в других затрагивается вся половина тела. Позднее уда­лось подтвердить такие данные экспериментально: локальная электрическая стимуляция этих зон головного мозга вызывает у людей боль. Значит, можно сделать вывод, чтоболевые ощущения,как и все прочие сознательные сенсорные процессы,невозможны без коры больших полушарий ++501[Б18] +.

Боли, возникающие в ноцицептивных афферентных путях [Б19]

Боль, возникающая при возбуждении ноцицепторов, является нормальной, физиологической. Но она может вызываться и возбуждением более проксимальных участков ноцицептивных систем[Б20] .

Мембрана ноцицептивных афферентов обычно служит только для проведения импульсов, генерируемых в сенсор­ных окончаниях. Механизм, придающий ей способность к регенеративной импульсации при длительном растяжении или сдавлении (и, возможно, при действии химических веществ, накапливающихся вследствие воспаления или по­вреждения ткани), неясен. Речь могла бы идти о встраивании регенеративной мембраны, де­маскировке предсуществующей регенеративной мембраны или процессе восстановления в аксоне или периневральной ткани. Возможно, регенеративная импульсация обуслов­лена несколькими факторами.

К болям, возникающим в ноцицептивных афферентных волокнах относятся:

1. проецируемая

2. невралгия

3. каузалгия

Проецируемая боль

Все знают, что резкий удар по локтю может стимулировать локте­вой нерв и вызвать неприятные ощущения в иннервируемой им области (рис. ).

Рис. . Схема возникновения проецируемой боли. Обсуждение в тексте.

Очевидно, импульсация его афферентных волокон, генерируемая в локте,проецируетсянашим сознанием на область, содержащую их сенсорные окончания, посколь­ку обычно она возникает именно в этих рецепто­рах.

Появляющиеся ощущения (покалывание и т.п.) бывает трудно истолковать, так как чередова­ние импульсов, вызываемое прямой механической стимуляцией нервных волокон, в норме не встре­чается.

В принципе проецируемые ощущения - свойство всех сенсорных модальностей, но толькопроецируемая боль важна в клинике. Например, она часто вызывается сдавлением спинномозгового нерва при острой патологии межпозвоночного диска. Этот механический стимул вызывает центростремитель­ные импульсы в ноцицептивных волокнах, а связан­ные с ними болевые ощущения проецируются на область, иннервируемую пострадавшим нервом (разумеется, боль может локализоваться и в об­ласти самого диска).

Следовательно, в случае прое­цируемой боли места действия вредного агента и ощущения боли не совпадают.

Невралгия

— боль, обус­ловленная непрерывным возбуждением нерва или зад­него корешка спинного мозга.

Такая хроническая патология вызыва­ет«спонтанную» боль, часто возникающую волнами или приступами. Обычно, как и свойственно прое­цируемой боли, ощущение ограничено областью, иннервируемой пораженным нервом или корешком. Такой вид боли, обусловленныйпатологической ге­нерацией импульсов в ноцицептивных волокнах (а не в ноцицепторах),называют невралгией илиневрал­гической болью.

Каузалгня

Каузалгия — жестокая, мучительная боль, на­блюдающаяся при повреждении какого-либо крупного соматического нерва. Всякое, даже самое незначительное воздействие на больную конечность вызывает резкое усиление боли. Каузалгия возникает чаще в случае неполной перерезки нерва, когда повреждается большая часть толстых миелиновых волокон. Больв иннервируемой области, сопровождаются сосудистыми и трофическими нарушениями в этом участке. Нарушение кровообращения и питания тканей указывает на участие в этом процессесимпатической нервной системы.

Каузалгию можно объяснить с позиций теории воротного контроля: При этом увеличивается поток импульсов к нейронам задних рогов спинного мозга — «ворота открываются». В спинном мозге или выше появляется генератор патологически усиленного возбуждения, образование которого обусловлено растормаживанием группы нейронов в связи с нарушением внешнего аппарата контроля, который локализован в поврежденной структуре (рис. ).

Рис. . Объяснение каузалгии по теории воротного контроля.

С тех же позиций можно объяснить фантомные боли при ампутации конечностей (рис. ): желатинозная субстанция не имея не имея влияний со стороны неноцицептивных афферентов удаленной конечности не тормозит ноцицептивные афференты других областей тела и нейрон Т пропускает ноцицептивные импульсы к высшим отделам, которые воспринимаются как импульсы с удаленных конечностей (как отраженные боли, отраженные сознанием на удаленную конечность[Б21] ).

Рис. . Объяснение фантомной боли по теории воротного контроля.

Отраженная боль. Зоны Захарьина-Геда.[Б22]

Ноцицептивная стимуляция внутреннего органа часто вызывает ощущение боли не в нем самом, а в отдаленных, поверхност­ных частях тела, или не только в нем самом, а также в отдаленных частях тела. Такая боль называетсяотраженной.Как правило, она охватывает участки периферии, иннервируемые тем же сегментом спинного мозга, что и затронутый внутренний орган. Иными слова­ми, на поверхности кожи боль проявляется в соответствующем дерматоме (рис. ).

Вспомним! Дерматом – ограниченная область кожи, которую иннервирует афференты одного заднего корешка. В скелетной мускулатуре эквивалентами дерматомов являются миотомы.

Рис. . Дерматомы. Вид спереди.

Рис. . Дерматомы. Вид сзади.

Поскольку связь между дерматомами и внутренни­ми органами известна, отраженная боль часто очень помогает при диагностике заболеваний внутренних органов. В 1889 г. знаменитый русский клиницист Г.А.Захарьин впервые об­ратил внимание на то, что на поверх­ности тела существуют участки, на ко­торые проецируются болевые ощуще­ния при патологии определенных внутренних органов (рис. ). Подроб­ное описание этих зон было сделано в 1893 —1896 гг. Г.Гедом и в настоящее время они получили название зон За­харьина — Геда[Б23] .

Рис. . Схема расположения на туловище и конечностях некоторых зон Захарьина-Геда, в которых может появляться отраженная боль при ряде заболеваний внутренних органов[Б24] : 1 — легкие и бронхи, 2 — сердце, 3 — кишечника, 4 — мочевого пузыря, 5 — мочеточника, 6 — почек, 7 и 9 — печени, 8 — желудка, поджелудочной железы, 10 — мочеполовой системы[Б25] .

Дадим более полное определение зонам ЗАХАРЬИНА – ГЕДА.

Зоны ЗАХАРЬИНА – ГЕДА — определенные об­ласти кожи, имеющие диагностическое значение, в которых при заболевании внутренних органов часто появляются отраженные боли, а также болевая и температурная гиперестезия.

Г.А.Захарьин (1829 – 1897) — русский терапевт, Г.Гед (Н.Head, 1861 ‑ 1940) — английский невропатолог.

Установлены следующие соотношения между внутренними органами и сегментами кожной иннервации (напр., легкое — III — IV шейные и II — V грудные, сердце — III —V шейные и I — VIII грудные, тело матки — Х грудной и I пояс­ничный).

Вероятные механизмывозникновения отраженной боли показаны на рис. и .

Одна из причин отражённой боли — конвергенция ноцицептивных афферентов от кожи и внутренностей на одних и тех же клетках, дающих начало восходящим ноцицептивным трактам (рис. ).

Рис. . Пути возникновения отраженной боли. Некоторые из ноцицептивных афферентов от внутрен­них органов оканчиваются в заднем роге на тех же нейронах, что и ноцицептивные афференты от кожи.

Вторая причина-ветвление пер­вичных ноцицептивных афферентов в спинальных нервах с образованием двух или более коллатералей, так что одно волокно иннервирует и поверх­ностную, и внутреннюю структуры (рис. ).

Рис. . Пути возникновения отраженной боли. В некоторых случаях ветви одного и того же ноцицептивного афферента иннервируют и поверхностную, и глубокую ткани.

В обоих случаях возбуждение центральных ноцицептивных нейронов воспринимается как периферическая боль, возмож­но, потому, что такая интерпретация обычно соот­ветствуетпрошлому опыту.

Другое следствие центральных конвергенции и дивер­генции ноцицептивных афферентов, показанное на рис. , — возможность развития в затронутом дерматомегиперпатии илигиперестезии (см. ниже) кожи. Причина в усилении возбудимости спинальных интернейронов ноцицептивными импульсами из глубоких тканей, поэтому стимул, действующий на кожу, вызывает центральную активность, превышающую нормальную. Следует иметь в виду, что невралгия также может создавать впечатление отраженной боли или включать в себя отраженный компонент.

Определенное значение в механизмах изменения кожной чувствительности имеет изменение свойств различных отделов ЦНС и аксон-рефлексы.

Аксон-рефлекс (axon-reflexus) — общее название рефлексов, осуществляющихся по разветвлениям аксона без участия тела нейрона: рефлекторная дуга аксон-рефлекса не содержит синапов и тел нейронов, возбуждение идет афферентно, но одной ветви аксона, затем передается нa другую ветвь и эфферентно распространяется к эффекторному органу. С помощью аксон-рефлекса может происходить регуляция внутренних opгaнов и сосудов и болевой чувствительности в определенной степени независимо от ЦНС.

Рис. . Схема аксон-рефлекса.

Центральная боль

Функциональные нарушения или дефекты спинальной и супраспинальной ноци­цептивных систем могут приводить к их повышен­ной возбудимости и даже спонтанной активности, что вызывает сильную боль. К обычным примерам такойцентральной боли относится «болезненная ане­стезия» (anesthesia dolorosa) после излечения задних корешков,фантомная боль после ампутации италамическая боль, связанная с заболеваниями сенсорных вентральных ядер таламуса[Б26] .