Осложнения при пРоведении

Местной анестезии

При применении местной анестезии в стоматологии возможны различные осложнения. Ю. И. Бернадский (1998) условно их разделяет на местные и общие, а также ранние (выявляющиеся сразу после инъекции или во время вмешательства) и поздние (развивающиеся через сутки и позже после инъекции). Причинами осложнений чаще всего являются погрешности в технике анестезии и нарушение правил асептики. Однако ряд осложнений не зависит от врача и не всегда их можно предвидеть.

Учитывая возможность серьёзных последствий этих осложнений для здоровья пациентов и для профессиональной карьеры стоматолога, каждый врач обязан их знать и максимально делать всё для их предупреждения и лечения.

- 43 -

Местные осложнения

· Гематома.

· Некроз слизистой оболочки.

· Повреждения нерва.

· Парез мимических мышц.

· Контрактура нижней челюсти.

· Диплопия.

· Повреждение мягких тканей.

· Постинъекционная боль и отёк.

· Местная ишемия.

· Технические погрешности.

Гематома.При повреждении сосудов возможно кровоизлияние в ткани и образование гематомы. Чаще это осложнение наблюдается при проведении туберальной, мандибулярной и инфраорбитальной анестезии. По данным
Н. Н. Бажанова и В. А. Козлова (1998) не менее 50% флегмон крылонёбной ямки и подвисочного пространства являются результатом "порочной" техники туберальной анестезии. При появлении необычного кровотечения из места вкола иглы следует на несколько минут прижать этот участок тканей. При быстром нарастании гематомы - наложение давящей повязки, холод на 2-3 часа. Для обеспечения холода, а в последующем тепла, мы используем компресс многократного употребления "Kalt-Warm" ("Хёхст", Германия). Для создания эффекта холода компресс предварительно помещается в холодильник на 2 часа. Для ускорения рассасывания гематомы (с третьих суток) компресс помещается в горячую (не кипящую) воду на 6 мин. Компресс удобен в применении, долго сохраняет необходимую температуру.

- 44 -

Для повышения свёртываемости крови назначают 10% хлорид кальция, викасол по 0,015 г.

Профилактика.Соблюдение техники анестезии; продвигая иглу, нужно следить за окраской раствора в карпуле (шприце) – появление крови свидетельствует о ранении сосуда. В таком случае нужно поменять положение иглы, после чего ещё раз проверить, не находится ли она в сосуде, затем продолжить анестезию.

Некроз слизистой оболочки.Возникает преимущественно на твёрдом нёбе, но может быть и на десне. Слизистая оболочка здесь интимно связана с надкостницей. Даже небольшое количество раствора местного анестетика может привести к сильному внутритканевому повышению давления, вызвать ишемию ткани, разрыв сосудов и некроз.

Причины некроза слизистой оболочки:

- введение более 0,5 мл анестетика при нёбной анестезии;

- быстрое введение анестетика под высоким давлением;

- чрезмерно высокая концентрация вазоконстриктора и анестетика;

- выраженный склероз сосудов;

- попадание в ткани металлических окислов, мельчайших осколков стекла;

- введение загрязнённого анестетика после хранения карпулы в дезинфицирующем растворе;

- ошибочное введение не анестезирующего раствора (адреналина, этилового спирта, хлорида кальция и др.).

Профилактика.Соблюдение техники анестезии, использование стандартных анестетиков для стоматологических вмешательств в карпулах, медленное введение не более 0,5 мл

- 45 -

анестетика при нёбной анестезии, при возможности замена проводниковой анестезии на инфильтрационную и интралигаментарную.

Лечение.Обработка поражённой слизистой оболочки генцианвиолетом. При введении несовместимого раствора – обкалывание окружающих тканей слабым раствором анестетика, разрез тканей.

повреждение нерва.Длительное нарушение чувствительности после местной анестезии может быть вызвано механическими повреждениями при инъекции: проколом нерва иглой, эндоневральной инъекцией, повреждением при извлечении иглы, если конец её крючкообразно изогнут. Деформация острия иглы нередко происходит в процессе анестезии, когда врач, пытаясь найти костные ориентиры, грубо "ощупывает" неровную поверхность кости, а также в тех случаях, когда не меняется игла после столкновения с дном стеклянной ампулы при наборе анестетика (рис. 6).

Опасность повреждения нерва возрастает при дополнительных инъекциях в уже обезболенный участок, так как при этом могут отсутствовать типичные предупредительные признаки(резкие боли, а также внезапные парестезии до или во время введения местного анестетика).

Симптомами после окончания обезболивания являются анестезия, гипестезия, парестезия или невралгические жалобы в затронутой области, которые могут продолжаться несколько недель или месяцев. В случае повреждения двигательных нервов (главным образом, лицевого), развивается парез соответствующей мускулатуры.

Профилактика.Знание топографической анатомии челюстно-лицевой области и соблюдение методики анестезии. Производя проводниковую анестезию не прибегать к грубо-

- 46 -

му надавливанию иглой на поверхность челюсти. Пользоваться качественными одноразовыми иглами.

Лечение. Длительное, с участием невропатолога и физиотерапевта. Применяются медикаментозные средства, повышающие проводимость нерва (дибазол, прозерин, галантамин, глутаминовая кислота и др.); из физиотерапевтических процедур назначают дарсонвализацию, электростимуляцию, магнитотерапию, массаж нижней губы, подглазничной области.

Парез мимических мышц. Возникает при неправильной технике мандибулярной анестезии. Из-за смещения иглы кзади и случайной ретромандибулярной анестезии наступает нарушение функции мимических мышц вследствие блокады ветвей лицевого нерва. Специального лечения не требуется, так как эти симптомы исчезают по мере снижения анестезии. Из-за субъективного тяжёлого восприятия этого осложнения нужно разъяснить пациенту причину и вероятное течение. Рекомендуется назначить ещё одно посещение для документации полного восстановления функции лицевого нерва.

контрактура нижней челюсти.Через некоторое время после анестезии, чаще у нижнечелюстного отверстия, возникает затрудненное открывание рта. Причиной постинъекционной контрактуры являются:

- повреждение иглой медиальной крыловидной мышцы, когда иглу вводят не под краем мышцы, а через неё;

- повреждения иглой височной мышцы;

- кровоизлияние в мышечную ткань и образование гематомы.

- 47 -

Это приводит к возникновению миозита и контрактуры.

О развитии воспалительного процесса (воспалительной контрактуры) из-за нарушений правил асептики при проведении местного обезболивания свидетельствуют постепенное, в течение нескольких дней, нарастание болезненной припухлости и контрактуры, усиление боли при глотании, повышение температуры тела, ухудшение общего состояния.

Профилактика.Соблюдение техники анестезии и асептики, использование качественных одноразовых игл.

Лечение.Покой, назначение физиотерапии (УВЧ, ультразвук). Через 3-4 дня тепловые процедуры. На 4-5 сутки – механотерапия в комплексе с физиолечением (диатермия, СВЧ, ультрафонофорез стероидов, лидазы, парафиновые и грязевые аппликации). Перед механотерапией целесообразно назначение внутрь препаратов, обладающих мышечно-расслабляющим действием (реланиум, мидокалм), блокада двигательных ветвей по Берше. Мы используем в условиях стационара продлённую проводниковую блокаду 3-й ветви тройничного нерва. При нагноении - вскрытие очага воспаления в условиях стационара и соответствующее лечение.

диплопия.Возникает при подглазничной внеротовой анестезии и связана с попаданием раствора анестетика через подглазничный канал в орбиту, в результате чего возникает парез глазодвигательных мышц. Кроме того, кратко-
временная диплопия может возникнуть при случайном внутриартериальном введении анестетика с вазоконстриктором в сосуды крыловидно-нижнечелюстного пространства, а также при использовании для комбинированного обезболивания калипсола.

Диплопия исчезает самостоятельно через несколько часов (минут), лечения не требуется.

- 48 -

повреждения мягких тканей.Повреждения нижней губы, угла рта, подъязычной области, языка возникают при проводниковой анестезии на нижней челюсти, когда у пациента оказываются нечувствительными указанные отделы. Повреждающими агентами могут быть крючки Фарабефа, скальпель, фреза, бор, диск, горячие инструменты.

Профилактика.Внимательное и бережное отношение стоматолога и его помощника к анестезированным тканям. Помнить, что при работе в перчатках горячий инструмент кажется тёплым. При возможности проводниковая анестезия может быть заменена на интралигаментарную и инфильтрационную.

Лечение.Медикаментозная обработка, наложение швов, по показаниям антибактериальная терапия.

постинъекционная боль и отЁк.Возникает на почве химического, физического и механического раздражения тканей. Причины:

• механическое повреждение клетчатки, мышц толстой, тупой, с зазубриной иглой;

• повреждение надкостницы;

• быстрое введение анестетика;

• погрешности при изготовлении раствора анестетика;

• истечение срока его хранения;

• занос инфекции при несоблюдении правил асептики.

Профилактика.Соблюдение техники анестезии, правил асептики, качественные иглы, местные анестетики, предназначенные для обезболивания в стоматологии.

- 49 -

Современные одноразовые иглы имеют срез сложной формы, обеспечивающий эффективный прокол и минимальную травму тканей. Конец иглы может случайно погнуться во время подготовки к инъекции или во время предыдущего укола. В этом случае возникает деформация острия в виде зазубрины (рис. 6), которая как крючок или гарпун повреждает ткань при удалении иглы после инъекции. Этот дефект можно обнаружить, если провести иглой в обратном направлении по стерильной марле. Такую иглу необходимо заменить.

Нельзя карпулы помещать в спирт, фенол или другие дезинфицирующие растворы, так как последние могут проникать через резиновую пробку и загрязнять анестетик. Значительное загрязнение анестезирующего раствора является причиной болей, повреждения тканей и более продолжительной анестезии.

Необходимо избегать введения анестетика очень высокой концентрации (выше 4%). Вводить анестезирующий раствор следует медленно, без чрезмерного давления. Избегать введения иглы в мимическую или жевательную мускулатуру, особенно в месте прикрепления сухожилий к кости.

Лечение.Анальгетики (подробнее см. раздел 11), физиотерапевтические процедуры.

местная ишемия.При случайном введении раствора местного анестетика, содержащего вазоконстриктор, в артерию в единичных случаях может наблюдаться типичная кожная реакция в данной области кровоснабжения: образование зон ишемии на коже нижней губы, подбородка, подглазничной области. Это побочное явление не подлежит лечению, так как проходит по мере уменьшения действия вазоконстриктора.

Профилактика.Аспирационный тест.

- 50 -