Особенности операции

Хирургическое вмешательство при формировании ложа внутрикостного имплантата не должно привести к пере­греву кости. В связи с этим препарирова­ние проводится низкоскоростными бор­машинами (400 об./мин) с обязательным охлаждением операционного поля физ­раствором или дистиллированной водой. Современные наборы режущего инстру­ментария для имплантологии содержат ряд последовательно применяющихся боров и фрез с внутренним охлаждением. При введении пластиночного импланта­та формируются ряд отверстий по вер­шине альвеолярного гребня, которые соединяются затем фиссурным бором. Имплантат легко вколачивается в ложе с небольшим «натягом». Слизистая обо­лочка вокруг имплантата ушивается. Через несколько дней изготавливается временный или постоянный протез. При введении цилиндрических имплан-татов необходимы фрезы и сверла, сов­падающие по диаметру с имплантатом; в случае винтовых имплантатов необхо­димы инструменты, формирующие вин­товую нарезку в костной ткани. При имплантации требуются аналоги имплантатов, глубиномеры; при двухмо-ментной методике применяются также заглушки корневой части имплантата, отвертки, заживляющие винты и другие приспособления. Иногда используются

Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов

заранее изготовленные из пластмассы направляющие шаблоны. Головка имплан-тата ввинчивается через 3—6 мес. с исполь­зованием для вскрытия слизистой оболоч­ки обычного или круглого скальпеля.

Особенности протезирования на имплантатах

Планирование конструкции зубного протеза начинается на этапе обследова­ния с определения количества и кон­струкций имплантатов, возможных к применению у данного пациента в со­ответствии с размерами и конфигураци­ей альвеолярной части челюсти. Морато-ри выдвинул тезис «имплантатной изото­пии», в соответствии с которым необхо­димо стремиться к ситуации, когда коли­чество имплантатов соответствует коли­честву восстанавливаемых зубов. Он же подчеркивает возможность использова­ния у пациента имплантатов разного ди­аметра и длины («имплантатная много-размерность») в зависимости от количес­тва костной ткани.

При отсутствии одного зуба, замещен­ного имплантатом, возможно изготовле­ние искусственной коронки с обязатель­ным апроксимальным контактом с есте­ственными зубами. В некоторых случаях такой протез будет эффективнее, если обеспечить надежное соединение с есте­ственными зубами с помощью вкладок, окклюзионных накладок или адгезион­ных систем типа «Ribbond». При этом желательно использование имплантата с антиротационным устройством (внут­ренний или внешний шестигранник и т.п.)

При изготовлении мостовидных про­тезов часто приходится учитывать непа­раллельность имплантатов с зубами, ог­раничивающими дефект. В случаях, ког­да заранее предполагается наклон им­плантата, можно применять имплантат с наклоном головки. В современных же имплантатных системах предусматрива-

ется винтовое соединение головки им­плантата (супраструктуры) с литым мос-товидным протезом. Винт не только со­здает возможности для наложения и фиксации протеза на наклоненные им-плантаты, но позволяет сохранить им­плантат в случае поломки протеза и про­водить ревизии состояния имплантата. Желательно, чтобы протез имел замко­вое соединение с естественным опорным зубом.

Для более равномерного распределе­ния напряжений в некоторых импланта­тах используются амортизаторы, напри­мер из тефлона. Однако реального под­тверждения их целесообразности в кли­нике недостаточно. Необходимо отме­тить, что с точки зрения распределения напряжений пористая структура корне­вой части имплантата предпочтительнее любой другой. Это подтверждено биоме­ханическими исследованиями путем фо­тооптического и математического моде­лирования. Считается, что окклюзион-ная поверхность коронки на имплантате должна быть в 6 раз меньше суммарной площади поверхности внутрикостной ча­сти, так как отношение площади окклю-зионной поверхности моляра к площади его корней 1:6. В большинстве случаев необходимо моделировать суженную ок-клюзионную поверхность протезов на имплантатах. По поводу материалов об­лицовки (фарфор или пластмасса) до сих пор нет единого мнения. Однако в кли­нике нет четких доказательств, что фар­фор способствует перегрузке импланта­тов из-за ударной нагрузки. Считается, что при статических состояниях (скре­жет, бруксизм) фарфор уменьшает на­грузку на имплантаты. Следует иметь в виду, что современные пластмассы и композитные облицовочные материа­лы значительно прочнее и тверже и при­ближаются к свойствам фарфора. Неко­торые имплантологи рекомендуют во всех случаях моделировать окклюзион-

ную поверхность на имплантатах на 100 мкм ниже окклюзионной поверхнос­ти зубных рядов, так как при жевании ес­тественные зубы на эту величину смеща­ются в глубь альвеолы и возможна пере­грузка имплантата.

Особо обсуждается вопрос конструи­рования окклюзии при обширных и пол­ных протезах на имплантатах. Рекомен­дуется «защищенная окклюзия»: полный контакт жевательных зубов в централь­ной окклюзии и дезокклюзия их при вы­движении и боковых движениях нижней челюсти. Лингвализированная постанов­ка зубов с передним направляющим ком­понентом предполагает смыкание по ти­пу «ступка-пестик» невысокого язычно­го бугорка верхнего моляра с неглубокой центральной ямкой нижнего моляра. Щечные бугорки не вступают в окклю­зию. Такая постановка зубов разгружает имплантаты, но менее естественна, ок-клюзионные контакты ограниченны и меньше жевательная эффективность.

При полном отсутствии зубов несъем­ный протез с облегченным каркасом можно применить при наличии 6 (в ред­ких случаях 5) внутрикостных импланта-тов. В других случаях изготавливают съемные протезы с телескопической, ба­лочной или замковой фиксацией.

При протезировании на имплантатах необходимо использование аналогов го­ловок имплантатов при получении отти­сков и для работы в технической лабора­тории для того, чтобы не повредить кли­нические головки имплантатов.

Значительно повышает точность ме­таллических каркасов на имплантатах технология электроискровой фрезеров­ки. В связи с тем, что большинство при­меняемых имплантатов изготавливаются из титана, все шире внедряется литье каркасов из этого металла.

Ошибки и осложнения имплантации

Причинами осложнений могут быть:

• неполное обследование пациента;

• недооценка противопоказаний к им­плантации;

• грубая работа хирурга при формиро­вании ложа имплантата;

• неправильное протезирование;

• несоблюдение гигиены полости рта.
Осложнения могут возникнуть на раз­
ных этапах лечения пациента:

1. Во время операции имплантации возможно ранение прилежащих анато­мических образований (нижнечелюстно­го сосудисто-нервного пучка, верхнече­люстной пазухи). При этом следует воз­держаться от имплантации; в некоторых случаях можно применить имплантат меньшего размера, закрыв перфорацию остеотропными материалами. Ожог ко­стной ткани в момент формирования ло­жа имплантата проявляется в последую­щие периоды и выражается в отсутствии или неполноценной интеграции.

2. После операции возможно развитие разной степени воспаления в тканях, ок­ружающих имплантат. Как правило, це­лесообразно назначение комплекса про­тивовоспалительных средств. Если перед началом постоянного протезирования вследствие ожога костной ткани или вос­паления в тканях имплантат подвижен более чем 1/4 степени, рассчитывать на его долговременное функционирование нельзя. Иногда целесообразно удалить такой имплантат и провести реимплан-тацию после полной перестройки кости в месте операции.

3. После протезирования возможны как осложнения: быстрое расшатывание имплантата, появление клинических признаков воспаления в периимплантат-ной слизистой оболочке (параимплан-тит), формирование периимплантатных карманов. Это возникает вследствие пе­регрузки имплантата или плохой гигие­ны полости рта. При неправильном про­тезировании концентрация давления на костную ткань приводит к ее рассасыва-

Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов

нию. Отсутствие прикрепления эпителия десны к шейке имплантата является сла­бым местом любого имплантата, в норме слизистая манжета охватывает имплан-тат и имеет здоровый вид, но гистологи­ческая картина показывает в любом слу­чае признаки раздражения и хроничес­кого воспаления ткани. В связи сэтим каждый пациент должен состоять на ди­спансерном учете не только у ортопеда, но и пародонтолога, который должен пе­риодически осуществлять профессио­нальную чистку имплантатов и полости рта и проводить пародонтологическое лечение в случае необходимости.

Для поднадкостничных имплантатов типичным осложнением является оголе­ние каркаса из-за неточного совпадения с подлежащей костью и дальнейшее при­соединение воспаления.

Съемные протезы с опорой на имплантаты

Для изготовления протезов с опорой на имплантаты беззубым пожилым пациен­там необходим широкий спектр лечебных методике медицинской и социально-эко­номической точек зрения. Много усилий может быть предпринято для того, чтобы создать протез с опорой на имплантаты, удовлетворяющий требованиям пациен­та. Беззубые челюсти могут восстанавли­ваться не только с помощью несъемных мостовидных и гибридных протезов, фик­сированных на шариках и муфтах, магни­тах или балках, но также на нововведен­ных супраструктурах, жестко фиксиро­ванных на конусообразных (телескопиче­ских) коронках или изготовленных завод­ским способом цилиндрических аттачме-нах. Они оптимизируют круг имеющихся в распоряжении методов лечения, по­скольку сочетают совместимость с тканя­ми, удобство в использовании и эстетику несъемных протезов спростым уходом и ремонтом, свойственным съемным про­тезам. В конечном итоге, условия проте-

зирования могут быть значительно улуч­шены даже в случаях, когда сохранилось всего несколько зубов, увеличением ко­личества опор, на которые могут быть размещены аттачмены, фиксированные к имплантатам.

Концепции лечения, включающие в себя съемные супраструктуры Гибридные протезы, фиксированные на два имплантата при помощи зам­ков в виде шарика и муфты Два имплантата с замками в виде ша­рика и муфты являются простым и эко­номически эффективным методом фик­сации существующих или новых полных съемных протезов. Протез может хорошо функционировать только на шариках и муфтах, если имплантаты будут уста­новлены так, чтобы фиксировать его правильно и предотвращать травматиче­ское опрокидывание и раскачивание протеза. Трансверзальная вращательная ось, определяемая шариковыми и муфто­выми замками, должна располагаться как можно дальше по отношению к пе­реднему отделу.

Кроме того, два имплантата должны устанавливаться так, чтобы создавать не­обходимой длины опорную линию, для предотвращения вращения протеза во­круг сагиттальной оси. Эксперименты с замком в виде шарика и муфты, опира­ющимся на одиночный имплантат, раз­мещенный на средней линии беззубой нижней челюсти, показали обещающие начальные результаты. Однако будет ли фиксация протеза достигаться с помо­щью такого минимального количества лечения, в большей степени зависит от характерных особенностей и величины твердых и мягких тканей вокруг альвео­лярных гребней.

Замки в виде шарика и муфты на двух имплантатах особенно показаны для ста­билизирования существующих полных съемных протезов у пожилых пациентов

Глава 11. Ортопедическое лечение лиц пожилого и старческого возраста..

с ограниченной способностью перено­сить стресс и сомнительной способнос­тью адаптироваться к новому протезу. Шариковые и муфтовые замки предпо­чтительнее, чем балки с круглым или яй­цевидным поперечным сечением, так как одиночные аттачмены требуют мень­шее пространство. При условии, что вы­полнен правильный план протезирова­ния, замок в виде шарика и муфты может зачастую устанавливаться прямо во рту пациента без дополнительного усиления протеза и изменения его наружных кон­туров. При использовании этой методи­ки пациент фиксирует свой существую­щий протез, который центральная нерв­ная система воспринимает сенсорно, и необходимость в адаптации к новой си­туации сомнительна. Магниты — это так­же простой метод для фиксирования протезов. Однако такие аттачмены часто требуют большего пространства, чем замки в виде шарика и муфты, и их фик­сирующие силы нельзя регулировать. К тому же магниты не стабилизируют протез против горизонтальных сдвигаю­щих сил. В результате это приводит к не­достаточной фиксации протеза. В конце концов, благодаря подвижности протеза, магниты подвергаются относительно вы­сокой стираемости.

Кроме шариковых и муфтовых замков, поставляемых различными производите­лями имплантатов, которые все устана­вливаются аксиально или по центру на имплантате, другие виды аттачменов также могут применяться. Они или при­паиваются, или, что еще лучше, привари­ваются лазером к специальным абатмен-там имплантатов. Шариковый и муфто­вый замок может устанавливаться на абатмент так, чтобы подогнать контуры и направление наложения съемного про­теза. Патрица таких замков (например, Dalbo-Classic, CENDRES&METAUX SA, Biel, Switzerland) представляет собой шарик, а матричная часть — муфту в

Рис. 11.14. Абатменты имплантатов с шариковыми и муфтовыми замками.

форме гильзы, которая может регулиро­ваться.

Матрицы с пластинками предпочти­тельнее, чем с кольцевыми пружинами, так как они вызывают меньшую стирае-мость на патрице и более легко регулиру­ются или деактивируются с помощью специальных инструментов. Замки в ви­де шарика и муфты, изготовленные из золотых сплавов или титана, сейчас до­ступны на рынке. Титановые аттачмены с привинчиваемыми или приваренными патричными частями предпочтительнее для реставраций с опорой на импланта-ты. Матричные части адгезивно фикси­руются в базисе съемного протеза.

Два абатмента имплантатов правильно установлены для сочетанной фиксации протеза с использованием шариковых и муфтовых замков (рис. 11.14).