АНАТОМО-ТОПОГРАФИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ БЕЗЗУБЫХ ЧЕЛЮСТЕЙ

В связи с полной потерей зубов наблю­даются выраженные функциональные на­рушения в челюстно-лицевой системе, со­провождающиеся атрофией лицевого че­репа и покрывающих его мягких тканей. Тело и ветви челюстей становятся тоньше, а угол нижней челюсти — более тупым. У таких больных резко выражены носо-губные складки, опущены кончик носа, углы рта и даже наружные края век. Ниж­няя треть лица значительно уменьшается в размерах. Появляется дряблость мышц, и лицо приобретает старческое выражение (см. рис. 1.1). На верхней челюсти в боль­шей степени выражена атрофия костной ткани вестибулярной поверхности альвео­лярного отростка, на нижней — язычной, в связи с чем развивается так называемая старческая прогения.

При полной потере зубов различают функциональные и морфологические из­менения жевательных мышц. Прежде всего из-за уменьшения жевательной на­грузки мышцы уменьшаются в объеме, становятся дряблыми, частично атрофи­руются. При этом продолжительность фазы биоэлектрического покоя больше, чем периода активности. Изменения происходят и в височно-нижнечелюст-ном суставе (ВНЧС): суставная ямка ста­новится более плоской, головка смеща­ется кзади и кверху.

Сложность ортопедического лечения заключается в том, что вследствие потери зубов и развития атрофических процессов утрачиваются ориентиры, определяющие высоту и форму нижнего отдела лица.

В губной области лица расположена круговая мышца рта, окружающая рото­вое отверстие. Полость рта открывается на лице ротовой щелью, являющейся границей между верхней и нижней губа­ми (см. рис. 1.2). По середине верхней гу­бы находится вертикальный подносовой желобок, который идет от перегородки носа до губного бугорка на красной кай­ме верхней губы. При растянутых в сто­роны губах (при улыбке) нижний край губного бугорка обычно соответствует шейкам верхних передних зубов и распо­лагается по средней линии лица. Лате-рально верхняя и нижняя губы переходят в углы рта, которые находятся на уровне окклюзионной поверхности первых верхних премоляров. От щек губы отде­лены косыми желобками, идущими от крыльев носа к углам рта. Нижняя губа отграничена от подбородка поперечным подбородочно-губным желобком.

Конфигурация губной области лица и прилегающих носогубных и подборо-дочно-губного желобков зависит от ин­дивидуальных особенностей и вида при­куса. После утраты зубов знание законо­мерностей строения лица и отдельных его элементов приобретает важное значе­ние для восстановления правильной, гармоничной формы лица, а также всей зубочелюстной системы. Необходимо иметь в виду, что в преклонном возрасте в связи со значительными атрофически-ми изменениями лицевого черепа, жева­тельной и мимической мускулатуры усло­вия для проведения восстановительной

Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов

Рис. 1.1. Внешний вид человека при полной утрате зубов до (а, б) и после (в, г) протезирования.

Глава 1. Анатомо-топографические особенности строения беззубых челюстей

терапии ухудшаются. Соответственно ог­раничены возможности достижения вы­соких эстетических результатов. В этих случаях все усилия должны быть направ­лены в первую очередь на восстановле­ние функции жевания и речи.

На верхней челюсти необходимо обра­тить внимание прежде всего на выражен­ность уздечки верхней губы, которая мо­жет прикрепляться на различном рассто­янии от вершины альвеолярного отрост­ка в виде тонкого и узкого образования или веерообразного тяжа шириной до 7 мм. Иногда справа или слева от уздеч­ки в области переходной складки встре­чаются небольшие углубления, которые очень хорошо проявляются на оттиске. Однако получившиеся на протезе выпук­лости необходимо сошлифовывать, в противном случае возникнут намины. На боковой поверхности верхней челюс­ти располагаются щечно-альвеолярные складки — по две с каждой стороны. Их выраженность и количество варьируют в зависимости от степени выраженности атрофических изменений. За бугром верхней челюсти расположены крылоче-люстные складки, которые распрямляют­ся при сильном открывании рта. Пере­численные анатомические образования могут сбрасывать съемные протезы или ущемляться, поэтому их следует учиты­вать при получении оттисков и оформле­нии границ съемных протезов на верхней челюсти.

Граница между твердым и мягким не­бом называется линией «А». По средней линии твердого неба костная основа за­канчивается более или менее выражен­ным выступом, по форме напоминаю­щим язычок. О топографии линии «А» существуют различные мнения. С.Свен­сон (1964), А.И.Бетельман (1965), Т.Ли (1975) считают, что она пресекает небо позади альвеолярных бугров и небных ямок. На основании своего 40-летнего клинического опыта мы пришли к выво-

Рис. 1.2. Схематическое изображение губной части лица (анфас): 1 — носогубная борозда; 2 — подносовой желобок; 3 — губной бугорок; 4 — подбородочно-губная борозда.

ду, что конфигурация линии «А» может варьировать в зависимости от формы ко­стной основы твердого неба. Соответ­ственно, линия «А» может быть смещена до 2 см в сторону твердого неба кпереди, располагаться по линии, проведенной на уровне основания верхнечелюстных буг­ров, или смещаться в сторону мягкого неба и глотки также до 2 см (рис. 1.3).

Большое внимание этому вопросу уде­лял Ш.И.Городецкий (1951), который

Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов

Рис. 1.4. Формы ската мягкого неба: 1 — крутой; 2 — средний; 3 — пологий.

в этой области выделил 7 зон: по 3 с каж­дой стороны и центральную. Кроме того, он писал, что линия «А» может быть как зона шириной до 6 мм или как линия. Если это зона, то задний край верхнего протеза можно заканчивать на этой зоне и не важно, где, а если это линия, то ее необходимо перекрывать. Ш.И.Городец­кий рекомендовал в области линии «А» делать на гипсовой модели гравировку.

Линия «А» служит ориентиром для оп­ределения границы заднего края съемно­го протеза: при полном отсутствии зубов задний край протеза должен перекрывать ее на 1—2 мм. Ориентиром служат слепые отверстия.

Степень возможного удлинения дис-тального края протеза зависит также от формы и величины угла наклона мягко­го неба по отношению к глотке. Различа­ют три формы ската мягкого неба: кру­той, пологий и средний (рис. 1.4). При крутом, обрывистом небном скате зад­ний край твердого неба соответствует ме­сту перехода неподвижной слизистой оболочки в подвижные ткани мягкого неба. В таких случаях возможность удли­нения дистального края протеза весьма ограничена, и небный клапан пред­ставляется в виде узкой полосы. При по­логом скате мягкого неба ширина небно­го клапана может быть максимальной, при среднем наклоне ската — средней ве­личины.

На вершине альвеолярного отростка соответственно расположению цент­ральных резцов и срединному шву лока-

лизуется резцовый сосочек. В передней трети твердого неба с ним граничат попе­речные складки. Эти анатомические об­разования должны быть хорошо отобра­жены на оттиске. В противном случае они будут ущемляться и причинять боль при пользовании протезами.

Шов твердого неба образуется в ре­зультате сращения небных отростков верхнечелюстных и горизонтальных пла­стинок небных костей, что называется небным валиком, или торусом. Он может простираться по всей длине твердого не­ба. Торус, как правило, покрыт тонкой, неподатливой слизистой оболочкой и яв­ляется неблагоприятным фактором при протезировании больных. По данным К.Л.Хаит (1947), торус встречается у 20—60% людей.

По мнению Мартина (1928), небный торус развивается в постэмбриональном периоде и представляет собой гиперпла­зию компактного вещества срединного шва. Небный валик считается вариантом нормального строения, являющимся следствием зарастания небного шва. К.Л.Хайт различает следующие формы торуса: веретенообразную, яйцевидную, смешанную, дольчатую и атипичную. По локализации он выделяет 3 типа: цен­тральный — валик располагается в середи-

Глава 1. Анатомо-топографические особенности строения беззубых челюстей

не неба; задний — располагается в задней трети неба; тотальный, когда валик зани­мает почти все твердое небо. По данным П.Танрыкулиева, высота выраженного торуса может доходить до 20 мм (рис. 1.5).

Как правило, при наличии торуса зуб­ной техник его изолирует, наклеивая на модель пластину из свинца. Однако при этом не учитывается разница в степени податливости слизистой оболочки на других участках челюсти и в области то­руса. Кроме того, края полученной каме­ры, как правило, острые, поэтому их за­тем приходится сошлифовывать. Зная разницу в степени податливости слизис­той оболочки, техник должен делать ка­меру на эту глубину. Другим методом яв­ляется наклейка на торус в полости рта одного, двух или трех слоев липкого пла­стыря в зависимости от разной степени податливости слизистой оболочки на то­русе и в других участках твердого неба и альвеолярных отростков перед получе­нием оттиска.

Общеизвестно, что граница протезно­го ложа на беззубой нижней челюсти, как правило, значительно меньше, чем на верхней. Это связано как с некоторым изменением положения смежных орга­нов, так и с особенностями расположе­ния уздечек, тяжей и других образова­ний. После потери зубов изменяется форма языка, и он занимает место отсут­ствующих зубов. Подъязычные железы также могут располагаться на вершине альвеолярного отростка.

При изготовлении протезов на ниж­ние беззубые челюсти необходимо обра­щать внимание и на выраженность уз­дечки нижней губы и языка (так называ­емое седло), щечно-альвеолярных скла­док и следить за тем, чтобы эти образова­ния получили четкое отображение на от­тисках.

Щечный отдел протезного простран­ства включает зону, ограниченную спере­ди щечным тяжом, сзади — передним

краем слизистого бугорка нижней челю­сти, снизу — дном переходной складки вплоть до наружной косой линии и с бо­ков — слизистой оболочкой щеки и аль­веолярного отростка. В результате атро­фии альвеолярного отростка и измене­ний соотношения окружающих мягких тканей на месте удаленных зубов, с од­ной стороны, и со щекой — с другой, об­разуется индивидуальное по форме и размеру пространство, названное Е.Фишем (1937) «щечным карманом» и Т.Свенсоном (1964) — «щечной пол­кой». Оба автора подобный карман ана­томически не выделяют и считают, что он образуется при наполнении пищей пред­дверия рта. К.Л.Хаит (1951) вообще отри­цает его существование. Е.Фиш (1933), Р.Тенч (1934), Т.Свенсон (1953), Н.В.Ка­линина (1974), И.М.Оксман (1967) и др. указывают на возможность максималь­ного расширения базиса в этой области. И.Кемени описывает щечную щель, ко­торая располагается между альвеолярным отростком и щекой в зоне удаленного второго моляра. Как указывает И.Кемени (1965), при изготовлении протезов с рас­ширенными границами базис необходи­мо вводить в эту щель, чтобы получить замыкающий клапан на данном участке.

При обследовании больных с полным отсутствием зубов большое внимание уделяют ретромолярной области, по­скольку она используется при расшире­нии границ протеза на нижней челюсти. Здесь же находится так называемый по-задимолярный бугорок. Он может быть плотным и фиброзным или мягким и по­датливым, но в любом случае его нужно перекрыть протезом.

Ретромолярная область находится в самом дистальном конце протезного ложа за щечным карманом. Костной ос­новой этой зоны служит ретромолярный треугольник с одноименной ямкой, ко­торая заполнена мягкими тканями и об­разует слизистый бугорок.

Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов

Происхождение слизистого бугорка А.Канторович (1930) объясняет тем, что после экстракции последних моляров более обширная и податливая слизистая оболочка ретромолярной области стяги­вается к атрофированному участку моля­ров и уплотняется. Согласно Ф.В.Град-док (1954), этот бугорок образуется после экстракции из дистального зубного со­сочка последнего моляра. По утвержде­нию Т.Свенсон (1964), передняя доля бу­горка состоит из плотной соединитель­ной ткани, задняя же доля, будучи мяг­кой, в основном содержит жировую и железистую ткань, а также мышечные волокна верхнего сжимателя глотки и щечной мышцы. На последний факт обратили внимание Е.Фиш (1933) и Г.И.Сидоренко (1955).

Сзади к позадимолярному бугорку при­крепляется довольно подвижная складка слизистой оболочки — plica pterygoman-dibulare. Под слизистой оболочкой этой складки находится сухожильная ткань, тянущаяся от крючка крыловидной кос­ти к слизистой оболочке бугорка нижней челюсти. При широком открывании рта эта складка натягивается, поднимая зад­нюю часть слизистого бугорка нижней челюсти, и может сместить протез. Б.М.Марков (1966), Е.И. Ищенко (1965), Н.В.Калинина (1972), А.Н.Рябцев (1968), А.Л.Рожков (1971), Е.Фиш (1937), Ф.Гербст (1954), А.Громатка (1962), У.Осинг (1963), Л.Кобес (1963), Т.Свен­сон (1964) рекомендуют слизистые бугор­ки беззубой челюсти всегда перекрывать базисом протеза. Г.И.Сидоренко, В.А.Ев­тушенко (1955) считают, что, если буго­рок неподвижен, его следует полностью перекрывать краем базиса. Если дисталь-ная доля бугорка подвижна, то перекры­вается ее нижняя половина. По И.Кеме-ни (1955, 1965), область слизистых бугор­ков пригодна для увеличения сил адге­зии, но не для получения краевого клапа­на. Для создания последнего использует-

ся слизистая оболочка, окружающая бу­горок. Считая вопрос о включении бугор­ка в протезное ложе спорным, он реко­мендует перекрывать его только тогда, когда он неподвижен. При подвижности бугорка базис протеза перекрывает его только до половины. Такой же точки зре­ния придерживается А.И.Бетельман (1955).

Мы считаем, что в любом случае рет-ромолярный бугорок необходимо пере­крывать краем протеза. Во-первых, он является ориентиром для установки ка-лоты при некоторых видах постановки зубов; во-вторых, за счет него расширя­ются границы базиса нижнего протеза; и, в-третьих, протез всегда можно укоро­тить, если в этом есть необходимость, а вот удлинение протеза сопряжено с оп­ределенными действиями.

Ретроальвеолярная область располо­жена с внутренней стороны угла нижней челюсти. Сзади она ограничена передней небной дужкой, снизу — дном полости рта, изнутри — корнем языка; наружной границей ее является внутренний угол нижней челюсти. Эту область также не­обходимо использовать при изготовле­нии пластиночных протезов. С целью определения возможности создания «крыла» протеза в ретроальвеолярную область вводят указательный палец и просят больного коснуться языком ще­ки с противоположной стороны. Если при таком выдвижении языка палец ос­тается на месте (не выталкивается), то край протеза можно довести до дисталь-ной границы этой зоны. Если же палец выталкивается, то создание «крыла» не­целесообразно: такой протез будет вы­талкиваться корнем языка.

В этой области располагается продо­льный, часто резко выраженный и ост­рый выступ — внутренняя косая линия, которую необходимо учитывать при из­готовлении протезов. При наличии ост­рой внутренней косой линии в протезе

Глава 1. Анатомо-топографические особенности строения беззубых челюстей

нужно сделать углубление, чтобы изоли­ровать ее или изготовить в этом месте эластичную прокладку.

На нижней челюсти иногда встреча­ются костные выступы, носящие назва­ние экзостозов. Они, как правило, рас­полагаются в области премоляров с язычной стороны челюсти и в области 32|23 зубов с вестибулярной поверхности нижней челюсти (рис. 1.6). Перед проте­зированием необходимо тщательно из­учить анатомические и физиологические особенности языка и связанные с ним окружающие подвижные ткани. После протезирования язык должен нормально осуществлять свои функции (речевые, жевательные, глотательные, вкусовые) и в то же время способствовать стабиль­ности полного съемного протеза беззу­бой нижней челюсти. Недооценка роли

языка при протезировании часто приво­дит к неудачам, поэтому при обследова­нии, диагностике и в плане лечения должны быть учтены анатомо-физиоло-гические особенности языка больного.

Язык является органом, оказываю­щим влияние на фиксацию протеза без­зубой нижней челюсти. Однако в клини­ке в основном ограничиваются изучени­ем подъязычных структур и их отноше­ний к протезному ложу. Как известно, язык имеет непосредственный контакт с альвеолярным отростком, губами и твердым небом. Правильное располо­жение базиса и искусственных зубов протеза с язычной стороны может сыг­рать важную роль в фиксации протеза. При оценке языка следует дифференци­ровать нормальное его состояние от па­тологических отклонений (см. рис. 1.7).

Рис. 1.6. Экзостозы нижней челюсти.

Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов

Рис. 1.7. Полость открытого рта: 1 — уздечка верхней губы; 2 — щечная складка; 3 — то­рус; 4 — щечная складка; 4а — забугровое пространство; 5 — бугор верхней челюсти; 6 — линия «А»; 7 — слепые ямки; 8 — крыло-челюстная связка; 9 — позадимолярный бугорок; 10 — уздечка языка; 11 — щечная складка; 12 — уздечка нижней губы.

Моторную функцию языка могут из­менять различные заболевания (инсульт, травма, гипертрофия, воспалительные процессы и др.). Важное значение имеют размеры языка. Для хорошей стабильно­сти съемного протеза на беззубой ниж­ней челюсти желательно, чтобы размеры языка соответствовали пространству, где он функционирует. В этом случае язык может без затруднения располагаться в пределах периферических границ про­тезного ложа и при правильном модели­ровании язычного борта базиса может улучшать стабильность протеза.

Неблагоприятны для протезирования как микро-, так и макроглоссия. При ми-кроглоссии язык располагается на рас­стоянии от края базиса до искусственных зубов протеза. При этом отсутствует бла­гоприятное соприкосновение его с про­тезом, в результате усложняется удержи-

вание пищи на зубах, происходит накоп­ление пищи под протезом и ослабление его устойчивости.

При макроглоссии увеличенный язык занимает значительную часть протезного ложа беззубой нижней челюсти. Одной из причин, вызывающих увеличение языка, является нарастающая его гипер­функция. Чаще всего язык гипертрофи­руется после полной потери зубов. От­сутствие зубов вынуждает больного раз­минать пищу языком, что приводит к усилению тонуса и величины мышц. При этом язык легко выталкивает протез из его ложа, стабильность протеза нару­шается, пока не произойдет адаптация языка к новому положению.

Неблагоприятно влияет на устойчи­вость протеза также ограничение движе­ния языка, дрожание и другие невроти­ческие явления. Клиническая оценка размеров языка, его тонуса, функцио­нального состояния может помочь орто­педу прогнозировать возможности боль­ного пользоваться протезом, конструи­ровать протез с учетом особенностей языка. О наличии аномального языка больного следует информировать зара­нее, указав на возможные трудности во время привыкания к протезу. Если же па­циенту сообщить об этих трудностях пос­ле наложения протезов, то он посчитает их результатом плохой конструкции про­теза. Длинный край базиса не только вы­зывает неудобства, но и приводит к нару­шению краевого клапана при нормаль­ных движениях языка. Такие же послед­ствия могут возникнуть и при коротком язычном крае базиса протеза.

Как известно, в языке различают на­ружную и внутреннюю группы мышц. К наружным относится часть волокон небно-язычной, шилоязычной мышц у корня языка. Но основную массу со­ставляет подбородочно-язычная мышца. Она начинается от верхнего края подбо­родочной ости и веерообразно расходит-

Глава 1. Анатомо-топографические особенности строения беззубых челюстей

ся в языке. При ее сокращении язык вы­двигается вперед. Внутренняя группа мышц языка состоит из продольной мышцы, которая может укорачивать язык и поднимать его кончик кверху, смещать в сторону и опускать вниз. По­перечная мышца суживает и удлиняет язык, вертикальная — делает язык плос­ким и широким.

Следовательно, при правильном фор­мировании базиса указанные мышцы, изменяя форму языка, могут оказывать удерживающее влияние на протез. Здесь уместно использовать антагонизм мышц языка и мышц щек и губ. Так, если левая сторона языка и мышцы щеки прижаты к зубному протезу одновременно, то про-тивонаправленность силы будет фикси­ровать протез на ложе. В переднем отде­ле такое же укрепляющее действие на протез оказывают подбородочно-языч-ная и круговая мышцы рта. Когда правая и левая мышцы щеки действуют одно­временно, как это бывает при жевании и глотании, протез хорошо удерживает­ся. Кроме того, он может фиксироваться и при пассивном состоянии мышц язы­ка, щек и губ. В этом случае он удержи­вается в силу своего веса и давления. Для проявления их достаточно создать определенный наклон отполированных поверхностей протеза между щеками и нижней челюстью, с одной стороны, и языком — с другой.

Для проявления этой роли мышц оп­ределенное значение имеют постановка зубов и форма зубной дуги. В частности, искусственные зубы не должны быть рас­положены с наклоном в сторону языка, хотя есть мнение, что такая постановка зубов может укрепить протез (Карели­на З.А., 1975). Наблюдения показывают, что узкая зубная дуга стесняет язык и ме­шает ему занимать свою нормальную по­зицию. При этом больной делает попыт­ку оттянуть язык назад и поневоле вы­талкивает протез. При относительном

физиологическом покое боковые по­верхности языка обычно находятся в контакте с зубами протеза, близко к их окклюзионным поверхностям, а спинка языка соприкасается с твердым и мягким небом. Во время движения нижней че­люсти язык пассивно следует за ней и контакт между зубами и языком не на­рушается. При открывании рта язык от­рывается от неба, опускается и слегка из­гибается над окклюзионной поверхнос­тью зубов. Из этого положения он пере­ворачивает пищу и проталкивает ее меж­ду зубами. Если высота зубов нижнего протеза выше положения языка, то при жевании язык легко выталкивает протез из ложа.

При конструировании полных проте­зов необходимо учитывать возможности свободного, четкого отправления рече­вой артикуляции. В этом отношении чрезмерно толстые базисы, покрываю­щие небо, создают определенные труд­ности речевой функции языка, т.е. тол­щина базиса протеза не должна превы­шать 0,6—1 мм. При протезировании чет­кость речи можно наблюдать во время проверки конструкции съемных проте­зов. На речевую функцию языка отрица­тельно влияют как повышение, так и снижение межальвеолярной высоты, характер постановки передних зубов.

Экзостозы могут быть причиной ба­лансирования протеза, приводящего к травмированию слизистой оболочки. В таких случаях также производят изоля­цию экзостозов или на соответствующих участках протеза делают мягкую про­кладку. Края протезов во всех случаях должны перекрывать эти костные высту­пы, в противном случае может нарушать­ся функциональная присасываемость.