Тактика фармакотерапии ОИМ

Одновременно с внутривенным введением нитратов с целью разгрузки миокарда и уменьшения зоны ишемии для купирования болевого синдрома применяют анальгетики. Анальгетики вводятся внутривенно и лучше дробно (по 2 мл с интервалами между введениями в 2 – 3 мин) до наступления полного обезболивания или введения всей дозы под контролем состояния больного. В случае угнетения дыхания от наркотических анальгетиков вводят 1 мл налорфинаилиналоксона (антидоты морфина).

Обезболивание:

● Литическая смесь (внутривенно вводят 2 мл 50% раствора анальгина в одном шприце с 1 – 2 мл 1% раствора димедрола, растворив их до 10 мл в изотоническом растворе хлорида натрия). Возможно сочетание другого анальгетика и антигистаминного средства.

● Внутривенное введение 1 мл 1% раствора морфина или 1 мл 1% (0,5 мл 2%) раствора промедола, растворив препарат до 10 мл в изотоническом растворе хлорида натрия. У пациентов пожилого и старческого возраста доза морфина не должна превышать 0,5 мл 1% раствора (рациональнее использовать дробное введение 2% раствора промедола).

●Атаранальгезия (от слова «атарактик» – малый транкви­лизатор). Комбинируют 10 мг промедола (1 мл 1% раствора или 0,5 мл 2% рас­твора) и 10 мг диазепама (2мл 0,5% раствора). Препараты набирают в один шприц и рас­творяют до 20 мл в изотоническом растворе NaCl. Вводят медленно дробно по 4 мл с ин­тервалом в 5 мин до достижения эффекта или до введения всей дозы. Следует помнить, что атаранальгезия вызывает мышечную релаксацию, из-за чего возможно западение языка (профилактика западения языка – введение воздуховода). Возможно сочетание другого атарактика и наркотического анальгетика.

● Нейролептаналгезия(НЛА). Внутривенно мед­ленно в те­чение 5 – 10 мин. вводят смесь обычно 0,5 – 2 мл 0,005% раствора фентанила(наркотического анальгетикав 100 раз сильнее морфина) и такое же количе­ство 0,25% раствора дроперидола (нейролептика), растворив их до 20 мл изотони­ческим раствором хлорида натрия или 5% раствором глюкозы. Или внутривенное введение таламонала, содержащего в 1 мл 0,05 мг фентанила и 2,5 мг дроперидола.

● При АГ внутривенно вводят пиритрамид(наркотический анальгетик) с дроперидолом.

● При артериальной гипотензии внутривенно вводят наркотический анальгетик пентазоцин.

● При устойчивом болевом синдроме внутривенно вводят анестетикнатрия оксибу­тират (натриевую соль гамма - оксимасляной кислоты- ГОМК). ГОМК – естественный метаболит орга­низма, содержится в тканях мозга и принимает участие в тормозных про­цессах в ЦНС. Это ЛС усиливает и продлевает действие анальгезирующих ЛС, оказывает на организм седативное действие, а в больших дозах вызывает сон и состояние наркоза. Препарат обладает мощным антигипоксическим эффектом (повышает устойчивость тканей к ишемии), оказывает на организм про­тивошоко­вое действие, улучшает сократительную способность миокарда и микроцирку­ляцию, уве­личивает печёночный и почечный кровоток, при тахикардии уменьшает ЧСС. Препарат особенно показан в постреанимационном периоде у пациентов, перенёсших клиническую смерть вследствие фибрилляции желудочков. Обычно вводят 20 мл 20% раствора со скоростью не более 1 мл/мин, а затем переходят на поддерживающее мед­ленное ка­пельное введение натрия оксибутирата, растворив 10 – 20 мл 20% раствора препарата в 500 мл 5% раствора глюкозы. Сон наступает через 5 – 7 мин и длится 2 ч и более. Если боль и во­зобновляется, то не ранее чем через 4 – 6 ч.

При остаточных болях применяют внутрь наркотический анальгетик трамадол (трамал, маб­рон), баралгин или анальгин.

С момента установления диагноза ангинозного статуса следует стремиться к подклю­чению больного к системе оксигенотерапии 40% кислородно-воздушной смесью (скоро­сть её подачи составляет 3 – 4 л/мин).

В целях повышения толерантности миокарда к ишемии и профилактики нарушений ритмической активности сердца за счёт увеличения внутриклеточных запасов ионов калия и магния используют «поляризующую» смесь, содержащую в 500 мл 5% раствора глюкозы 6 ЕД инсулина, 1,5 г калия хлорида и 2,5 г магния сульфата (возможна замена калия хло­рида и магния сульфата на 20 мл раствора панангина).

Для лечения злокачественных нарушений ритма сердца используют антиаритмик ли­докаин. Лечение начинают с болюсного введения ЛС (3 – 5 мл 2% раствора препарата разводят в 10 мл физиологического раствора и вводят внутривенно в течение 3 – 5 мин). Доза оп­ределяется от массы тела из расчёта 1 мг на 1 кг. Эффект длится до 20 мин. Сразу же после болюсного введения переходят к капельному введению лидокаина со средней скоростью 2 мг/мин. Для этой цели 12 мл 2% раствора лидокаина разводят до 250 мл в физиологическом растворе. Средняя скорость инфузии – 17 капель в 1 мин. У пациентов, у которых ангинозный приступ протекает на фоне злокачественных наруше­ний сердеч­ного ритма, инфузию лидокаина начинают одномоментно или даже раньше введения наркотических анальгетиков.

Для восстановление коронарного кровотока в зоне ишемии и коррекции реологических свойств крови как можно раньше внутривенно болюсно вводят 5000 - 10000 ЕД гепарина. После переходят к капельной инфузии препарата со скоростью1000 ЕД в час. Длитель­ность ин­фузии – сутки и более. Инфузию гепарина можно заменить его подкожным вве­дением в нижнюю часть живота по 10000 ЕД каждые 12 ч. В случае появления геморраги­ческих осложнений при передозировке гепарина (появления подкожных кровоизлияний особенно в местах инъекций и сдавления мягких тканей, гематурии) внутривенно медленно (за 10 мин) вводят антагонист гепарина–протамина сульфат. Эффективность антикоагулянт­ного действия гепарина усиливается при применении 1 раза в сутки АСК по 160 мг. После отмены гепа­рина дозу АСК увеличивают до 325 мг/сутки за 1 приём. Ежедневный приём АСК пациен­тами, перенёсшими ОИМ, снижает риск повторного ОИМ на 50% и более.

Существенное уменьшение площади ишемии миокарда можно добиться путём тромболизиса (растворением тромба, закупорившего коронарную артерию). Тромболитики вводят внутривенно в первые 12 часов от начала ангинозного приступа (после эффект от них незначителен). К ним относятся стрептокиназа(1 500 000 МЕ за 60 мин), урокиназа (3 000 000 МЕ за 60 мин), анистреплаза (30 мг внутривенно струйно за 2 – 5 мин),альте­плаза (100 мг за 1,5 часа), стреп­тодеказа, тканевой активатор плазминогена и др.

Глава 3