ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕСТИБУЛЯРНОГО АНАЛИЗАТОРА

Чувствительность вестибулярного анализатора, как и других анализаторов, может быть определена минимальной интенсивностью адекватного раздражителя, которая вызывает появление едва заметной сенсорной реакции (ощущение вращения). Однако помимо сенсорного порога для функциональной характеристики вестибулярного анализатора имеют значение также пороги рефлекторных реакций, например нистагма, защитных движений, а также вегетативных рефлексов.

Весьма распространенным приемом является исследование при помощи надпороговых раздражителей, что дает возможность судить о правильном функционировании анализатора при повышенной нагрузке и обеспечивает наблюдение реакции в достаточно выраженном виде, что особенно важно в клинике, где нередко мы имеем дело с понижением функции анализатора.

Ценные данные для характеристики вестибулярного анализатора получаются и при применении неадекватных раздражителей (температурного, электрического).

Наконец, в некоторых случаях приходится применять сверхсильные и длительно действующие раздражители, которые позволяют судить о выносливости, о пределе работоспособности анализатора. ВРАЩАТЕЛЬНАЯ ПРОБА

Существует 6 основных видов нистагма: горизонтальный и ротаторный нистагм вправо и влево и вертикальный — вверх и вниз. При ротаторном нистагме оба глазных яблока делают круговые движения вокруг глазной оси, направление нистагма в этом случае принято считать по смещению верхнего полюса.

При оценке нистагма следует определять его амплитуду (мелко-, средне- и крупноразмашистый), быстрому (быстрый, средний, медленный), число ударов и продолжительность.

По интенсивности нистагм принято делить на 3 степени: нистагм I степени наблюдается только при взгляде в сторону быстрого компонента, нистагм II степени обнаруживается уже при взгляде вперед, а нистагм III степени заметен даже при взгляде в сторону медленного компонента.

В настоящее время имеются данные, которые указывают на то, что силу реакции наиболее правильно отражают угловая скорость и амплитуда медленного компонента.

Прежде чем приступить к вращательной пробе, следует проверить, нет ли у испытуемого спонтанного нистагма. Для исследования спонтанного нистагма наблюдают за глазами испытуемого при взгляде вперед, а затем заставляют его смотреть на палец исследователя, помещенный примерно в 50 см от лица, причем палец перемещается попеременно влево и вправо. Нужно иметь в виду, что у здоровых лиц при повороте глаз в сторону иногда появляются нистагмоидные движения (установочный нистагм). Далее, при усиленной фиксации пальца может возникнуть фиксационный нистагм, а при крайнем отведении глаз, особенно при длительном опыте, наступает нистагм утомления.

С другой стороны, иногда спонтанный нистагм плохо заметен (латентные формы), и требуются особые способы, чтобы его обнаружить, например встряхивания головы.

Лучше всего наблюдать за нистагмом при помощи двояковыпуклых очков Бартельса (+20 диоптрий), так как при этом фиксация взгляда испытуемого сильно затруднена, исследователь же хорошо видит мельчайшие перемещения глазного яблока.

Особенно удобны очки Френцеля с микролампочками по углам, в которых вовсе упраздняется фиксация и благодаря освещению нистагменные движения наблюдаются особенно отчетливо.

Наиболее объективными, конечно, являются методы исследования с помощью приборов, дающих возможность производить запись нистагма.

Имеется четыре системы нистагмографов. В зависимости от механизма передачи движения глазного яблока различают оптические, пневматические, механические и электрические нистагмографы (рис. 45, 46, 47, 48).

Оптический нистагмограф впервые был предложен и сконструирован В. И. Воячеком в 1908 г.; в нем луч света падает на зеркальце, прикрепленное к верхнему веку, и, отражаясь, записывается на светочувствительной бумаге. В настоящее время делаются попытки записать либо колебания луча при помощи фотоэлемента, либо движение самого глазного яблока кинематографическим путем.

Общеизвестен нистагмограф Бьюиса с пневматической передачей (барабанчик Маррея прижат к веку). Удачные нистагмограммы получены при помощи механокардиографа Н. Н. Савицкого. При этом аппарат соединялся с воспринимающей капсулой, приложенной к веку (Н. И. Костров).

Очень многочисленны механические нистагмографы. Можно пользоваться при этом обыкновенным сфигмографом (Г. И. Гринберг).

В последнее время сделаны удачные попытки электрической записи нистагма, основанной на отведении колебаний биотоков сетчатки при расположении электродов у угла глазной щели. Последний метод является наиболее точным, и можно ожидать, что он получит широкое применение.

Вращательная проба по Барани проводится следующим образом.

Производится вращение испытуемого на специальном кресле, предложенном Барани. Кресло вращают равномерно рукой, делая 10 оборотов в течение 20 сек. Угловая скорость при этом составляет 180° в секунду, что превышает пороговую примерно в 100 раз. При вращении в горизонтальной плоскости (с нормальным положением головы) возникает горизонтальный вращательный нистагм, который направлен в сторону вращения, т. е. при вращении вправо (по часовой стрелке) нистагм будет направлен вправо. Постнистагм будет направлен в обратную сторону, т. е. влево.

При определении направления и вида нистагма следует руководствоваться двумя закономерностями.

1. Плоскость нистагма всегда соответствует плоскости вращения.

2. Нистагм всегда направлен в сторону, противоположную току эндолимфы; медленный компонент нистагма и защитные движения (отклонение конечностей, туловища) совпадают с направлением тока эндолимфы.

На практике достаточно исследовать лабиринтный нистагм после вращения в трех плоскостях — горизонтальной, фронтальной и сагиттальной. При вращении испытуемого с наклоненной на 90° вперед головой (во фронтальной плоскости) наблюдается ротаторный нистагм. При наклоне головы на 90° к плечу (вращение в сагиттальной плоскости) возникает вертикальный нистагм.

Продолжительность нистагма после вращения в горизонтальной плоскости варьирует в широких пределах, но в среднем она составляет около 30 сек, причем цифры при право- и левовращении обычно мало отличаются друг от друга. При исследовании нистагма с использованием очков Френцеля получаются несколько большие цифры — в среднем 40 сек. Было бы ошибкой судить о степени чувствительности анализатора или о степени возбудимости вестибулярного рецептора только по продолжительности нистагма. Дело в том, что нистагменный рефлекс осуществляется по сложной рефлекторной дуге: рецептор — вестибулярные ядра — глазодвигательные ядра — глазодвигательные нервы — мышцы глаз. Ослабление или усиление конечной реакции может зависеть от любого из звеньев. Поэтому на основании силы и продолжительности нистагма можно говорить только о нормо-, гипо- и гиперрефлексии.

Следует также иметь в виду, что одна продолжительность нистагма не характеризует еще полностью интенсивность этой реакции; не меньшее значение имеют частота ритма, амплитуда нистагма и, особенно, скорость медленного компонента. При оценке вращательной пробы (по Барани) возникают трудности в связи с тем, что появившаяся реакция (т. е. вращательный нистагм) под влиянием положительного углового ускорения через 20 сек еще не полностью прекращается, поэтому стимул остановки (отрицательное ускорение) совпадает с еще не вполне затухшим процессом в анализаторе. Следовая реакция может иметь место не только в рецепторе (например, изгиб купулы), но и в центрах, ввиду чего получаются сложные взаимоотношения, причем окончательный результат в значительной мере зависит от степени подвижности нервных процессов в центрах. На этом основании ряд авторов пользуется предложением Фишера начинать вращение очень медленно, с подпороговым ускорением и постепенно доходить до угловой скорости в 180° в секунду; остановка же производится внезапно, как обычно; в этом случае будет лишь отрицательное угловое ускорение, и суммации двух стимулов не произойдет. Грахе (Grahe) советует исследовать нистагм при медленных поворотах путем пальпации движений глазных яблок через веко.

Какие выводы можно сделать на основании нистагменной реакции.

1. Спонтанный лабиринтный нистагм, например вправо, при отсутствии патологических изменений в центрах указывает на угнетение или выключение функции левого ампулярного рецептора или на раздражение правого лабиринта.

2. Двустороннее отсутствие нистагменной реакции после вращения указывает на полное двустороннее выключение вестибулярной функции (в отношении адекватного раздражителя).

3. При разной продолжительности можно с известной долей вероятности думать о преимущественно одностороннем выключении вестибулярной функции; например, если постнистагм после левовращения длится 5 сек, а после правовращения — 15 сек, то это указывает на выпадение функции правого лабиринта.

4. При одинаковых, но сильно уменьшенных цифрах постнистагма (например, 10 сек вправо и столько же влево) можно думать о центральной компенсации, которая наблюдается после длительного одностороннего выключения вестибулярного анализатора.

5. Различные извращения послевращательного нистагма говорят о поражении центральных отделов вестибулярного анализатора. Эти извращения сводятся к возникновению следующих видов нистагма: диагонального, конвергирующего (оба глазных яблока нистагмируют к средней линии), ретракторного или пульсирующего (движение глазных яблок в передне-заднем направлении), диссоциированного (неодинаковый ритм и амплитуда), двустороннего (одинаковая интенсивность нистагмических движений глазных яблок при отведении их в одну и другую сторону). Кроме того, может наблюдаться исчезновение быстрого компонента нистагма и уплывание глазных яблок в сторону медленного компонента (феномен уплывания глаз), нистагм одного глазного яблока (мононистагм).

6. Отсутствие нистагма при вращении в одной плоскости (например, в горизонтальной) и сохранение в другой (например, в сагиттальной и фронтальной) наблюдается главным образом при поражении центрального отдела вестибулярного анализатора (нистагменная дисрефлексия).

Поражения лабиринта или корешка вестибулярного нерва чаще всего приводят к укорочению, исчезновению или удлинению всех 3-х видов нистагма.

Меньшее клиническое значение, чем нистагм, имеют рефлексы на поперечнополосатую мускулатуру шеи, конечностей и туловища, так как они легче подвергаются произвольному торможению и наблюдать их не столь легко.

Так, после левовращения наблюдается поворот туловища и отклонение вытянутых рук влево, причем левая рука отклоняется больше и несколько опускается (симптом Фишера — «поза метателя диска»). Испытуемый садится на вращающееся кресло, держа свою руку на колене, а затем при остановке поднимает ее в сагиттальной плоскости. При этом возникает промахивание в сторону медленного компонента нистагма. Как известно, указательная проба применяется и при диагностике заболеваний мозжечка, при которых наблюдается спонтанное промахивание. Важно помнить, что и лабиринтные заболевания могут повести к нарушению указательной пробы.

У больных с повреждением центральных отделов вестибулярного анализатора иногда нарушается эта закономерность. Защитно-двигательные реакции у них подчас бывают направлены в сторону быстрого компонента нистагма (дисгармоничное отклонение и промахивание).

Резко выраженные послевращательные защитно-двигательные реакции наблюдаются главным образом в периоды обострения спонтанных вестибулярных расстройств. После выздоровления эти реакции заметно ослабляются. На этом основании по их интенсивности можно до некоторой степени судить о динамике заболевания, эффективности лечения и трудоспособности больного. Однако необходимо учитывать, что бурные защитно-двигательные реакции иногда могут быть обусловлены не заболеванием лабиринта и экстралабиринтных отделов VIII нерва, а врожденным ослаблением физиологической устойчивости или выносливости вестибулярного анализатора. Такие лица, как правило, плохо переносят различные виды транспорта и подвержены укачиванию. Это обстоятельство обязывает исследователя перед каждой вращательной пробой расспросить больного о том, как он переносил различные виды транспорта до начала данного заболевания, по поводу которого подвергается обследованию.

Вегетативные реакции. Очень заметно вестибулярное раздражение сказывается на сердечно-сосудистой системе: наблюдается изменение частоты пульса и уровня артериального давления, спазм сосудов кожи (побледнение); изменения нормальной картины электрокардиограммы; в результате вращения меняется кровенаполнение сосудов слизистой оболочки носа, конечностей; отмечаются также изменения в ритме и глубине дыхания, а также повышение потоотделения. Со стороны пищеварительных органов: нередко бывает тошнота, усиление перистальтики, рвота; увеличивается выделение слюны, изменяются ее свойства; наблюдаются изменения в обменных процессах, что отражается на сахарной кривой. Наконец, при раздражении вестибулярного анализатора отмечается изменение в составе крови (увеличивается число эритроцитов).

Все эти реакции вполне доступны объективным методам исследования и, как правило, даже количественному учету.

Анализируя указанные выше вегетативные реакции, можно видеть, что они вызываются раздражением как симпатического, так и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. При этом у одних превалируют симпатические, у других — парасимпатические реакции. Нередко они имеют более или менее стационарный характер, у некоторых же лиц наблюдается непостоянство реакций (лабильный тип).

Вегетативные реакции обладают особой выраженностью при длительных и сверхсильных вестибулярных раздражителях и играют важную роль при профотборе.

Большое значение при исследовании ампулярного анализатора имеют методы исследования с применением неадекватных раздражителей: калорического, электрического и механического раздражителя.

Наибольшее значение имеет калорическая проба.

КАЛОРИЧЕСКАЯ ПРОБА

Калорическая реакция вызывается обычно вливанием в слуховой проход воды, температура которой ниже или выше температуры тела. При сухих перфорациях следует применять холодный воздух при помощи аппарата Н. М. Асписова. При операциях на ухе охлаждение вызывается прикладыванием шарика с эфиром к обнаженному каналу.

Наиболее часто применяются следующие способы.

1. Способ массового вливания. Из шприца для промывания уха или эсмарховой кружки в слуховой проход вливается вода комнатной температуры до тех пор, пока не появится типичный горизонтально-ротаторный нистагм, направленный в сторону противоположного уха.

2. Отокалориметрия. Для более точной количественной оценки раздражителя следует пользоваться отокалориметром. Этот прибор обеспечивает равномерность истечения воды, он градуирован и снабжен термометром. Отмечается либо латентный период нистагма, либо количество воды, которое нужно влить до появления нистагма. Изменение положения головы меняет характер и направление нистагма.

3. Калоризация по Гольпайку (рис. 49). В настоящее время пользуется известным распространением способ, при котором в слуховой проход всегда вливается 1 л воды в течение 40 сек, причем голова при этом откинута назад на 60°, чтобы горизонтальный полукружный канал находился в оптимальном положении (т. е. вертикально).

Делается два опыта: с прохладной водой в 30° и горячей — в 44°; так как разница между температурой воды и температурой тела составляет ±7°, то реакции могут быть сравниваемы между собой. Всего делается 4 калоризации (по 2 с каждой стороны), и данные записываются в специальный график. Это дает возможность обнаружить особый симптом, который состоит в том, что нистагм в одну сторону (например, вправо) вызывается легче, чем в другую. При этом безразлично, вызывается ли нистагм при помощи прохладной калоризации левого уха или горячей водой — правого уха. При неодинаковой возбудимости рецепторов правого и левого лабиринтов, этот феномен указывает на центральные нарушения (перевес центров одной стороны).

4. Способы минимальных раздражителей. Казалось, что при уменьшении силы температурного раздражителя можно легко определить пороговую силу его и таким образом определить возбудимость вестибулярного анализатора. К тому же небольшие количества воды лучше переносятся испытуемыми.

Однако следует сказать, что способы минимальных раздражений все же не решили проблемы количественной оценки чувствительности анализатора. Дело в том, что полученные цифры у разных лиц сильно варьируют в зависимости от экстралабиринтных факторов (анатомическое строение и физиологические условия в тканях уха); особенно велико влияние этих факторов при ушной патологии (например, при отсутствии барабанной перепонки или наличии полипов уха).

Кобрак рекомендует вливать в слуховой проход от 2 до 5 мл воды комнатной температуры. У некоторых испытуемых он видел следы нистагменной реакции даже от воды с температурой 36°.

В настоящее время чаще применяется 10 мл воды при температуре 20°; при отсутствии нистагма берут 15° воду; наоборот, если получается положительный эффект, повышают температуру воды до 25, 30, 35° (т. е. доходят до пороговых величин). Определяют латентный период и продолжительность нистагма.

Ввиду того, что способ повторных калоризации требует длительного времени для своего выполнения, большее распространение получили менее сложные, быстро выполнимые и все же достаточно точные пробы. К ним относится модификация, при которой всегда применяется одинаковое небольшое количество воды определенной температуры, например 10 мл воды — 25°; нистагм наблюдают через очки в 20 диоптрий. При этих условиях у здоровых людей нистагм в большинстве случаев возникает через 15—20 сек и длится около 60 сек. При отсутствии видимой патологии ушей у испытуемых, как правило, наблюдаются одинаковые цифры с обеих сторон. При достаточно выраженной асимметрии цифр можно с известной долей вероятности сделать заключение об измененной возбудимости анализатора на пораженной стороне. Сильные отклонения от упомянутых цифр, особенно с обеих сторон, нередко объясняются поражением центрально расположенных отделов анализатора.

Некоторые авторы, руководствуясь желанием изолированно раздражать тот или другой канал, производят калоризацию в положении, наиболее выгодном для исследуемого канала; оптимальным положением считается то, при котором исследуемый канал занимает вертикальное положение.

Для горизонтального полукружного канала положение оптимум достигается запрокидыванием головы назад на 60°, с небольшим наклоном ее к плечу на стороне исследуемого уха. В этом случае при калоризации удается наблюдать чисто горизонтальный нистагм. Чтобы получить оптимальное положение для переднего вертикального канала, голова также запрокидывается кзади на 60° с одновременным наклоном ее на 45° к плечу противоположной стороны.

Заслуживает внимания модификация Фейца, при которой испытуемый наклоняет голову вперед на 30°, что переводит горизонтальный канал в положение пессимума, т. е. в горизонтальное положение; калоризация в этом положении не вызывает заметного тона эндолимфы. В течение 10 сек в ухо вливают 10 мл воды температурой 20°; ровно через минуту после начала калоризации голова резко запрокидывается назад на 90°, что составляет 60° по отношению к горизонту, — горизонтальный канал принимает оптимальное положение и сразу же исследуется нистагм — его продолжительность, число ударов (лучше всего под очками). При этом способе холод в течение первой минуты успевает дойти до канала, но не вызовет его раздражения, и только подъем головы вызывает ток эндолимфы и тем самым дает начало рефлекторной реакции.

Известно, что нистагм и защитно-двигательные реакции, возникающие после калоризации уха, более продолжительны, чем после вращения по Барани. Это позволяет во время калорического нистагма проверить направление отклонения тела в позе Ромберга и даже промахивание рук при указательной пробе Барани.

Такая комплексная регистрация нескольких реакций крайне необходима для топической диагностики вестибулярных нарушений, так как при поражении лабиринта реакции отклонения и промахивания почти всегда гармоничны, а при центральных нарушениях — часто дисгармоничны.