Клиническая картина. Боль - основной субъективный симптом заболевания

Боль - основной субъективный симптом заболевания. Локали­зация, интенсивность, продолжительность боли зависят от вида сопутствующей дискинезии желчевыводящих путей, сопутствую­щих заболеваний органов пищеварения, осложнений хронического холецистита.

Боль при ХБХ локализуется обычно в области правого подре­берья, иногда - в подложечной области. Появление или усиление боли обычно связано с обильной едой, употреблением жирной, жареной, острой, слишком холодной или горячей пищи, газиро­ванных напитков, алкоголя. Нередко боль провоцируется интен­сивной физической нагрузкой или психоэмоциональными стрес­совыми ситуациями. ХБХ практически всегда сопровождается дис­кинезией желчного пузыря. При гипотоническом варианте диски­незии боли обычно постоянные, ноющие, как правило, не дости­гающие большой выраженности. Иногда беспокоит не столько боль, сколько ощущение тяжести в правом подреберье. При сопутствующей гипертонической дискинезии желчного пузыря боль носит приступообразный характер, бывает достаточно интенсивной, что связано со спастическим сокращением мускула­туры желчного пузыря. Чрезвычайно сильные боли (приступ желчной колики), как правило, наблюдаются при калькулезном или «шеечном» холецистите (преимущественная локализация в области шейки желчного пузыря. Боль при ХБХ иррадиирует в правое плечо, правую лопатку, иногда в ключицу. Происхождение боли связано со спазмом мус­кулатуры желчного пузыря, повышением в нем давления (при ги­пертонической дискинезии) или растяжением желчного пузыря, что также сопровождается повышением внутрипузырного давле­ния.

Диспептические жалобы - тошнота, рвота (30-50%), ощущение горечи во рту, отрыжка горьким (особенно при сопутствующей гипотонической дискинезии желчного пузы­ря). Вследствие развития вторичного гастродуоденита, гастрита, панкреатита, энтерита появляются изжога, отрыжка тухлым, метеоризм, снижение аппетита, диарея.

Кожный зуд - симптом, отражающий нарушение желчевыделения и раздра­жение нервных окончаний кожи желчными кислотами. Наиболее характерен для желчнокаменной болезни, синдрома холестаза, но иногда может наблюдается при некалькулезном холецистите в свя­зи с застоем желчи.

Повышение температуры тела-Отмечается в периоде обострения хронического холецистита у 30-40% больных, может сопровождаться познабливанием.

Психоэмоциональные расстройства- депрессия, общая слабость, быстрая утомляемость, раздражи­тельность, эмоциональная лабильность при ХБХ обусловлены не только самим заболеванием, но и психотравмирующими воздейст­виями. Психоэмоциональные расстройства в свою очередь сопутствуют дисфункции желчевыво­дящих путей.

Кардиалгии - у 25-50% больных ХБХ в периоде обострения возможны боли в области сердца рефлекторного генеза.

Хронический холецистит у больных пожилого возраста воз­никает в 2 раза реже, чем острый холецистит, в старческом же возрасте частота возникновения острого и хронического хо­лецистита у больных одинакова (12 %). У 70-80 % больных хроническим холециститом в старости доминирует клиника ди­скинезии желчных путей и у 20-30 % - воспалительный про­цесс. В первом случае в клинической картине преобладает боле­вой синдром в области правого подреберья, который возникает через 2-4 часа после приема преимущественно жирной, копченой, маринованной пищи. Болевой синдром имеет различную про­должительность и силу, что зависит от степени гипертензии в желчевыводящих путях. Во втором случае в клинической картине преобладают тошнота, чувство горечи во рту, тяжесть в области правого подреберья, метеоризм, запоры, субфебрили­тет, иногда отмечается субиктеричность склер.

В старческом возрасте особенно часто возникает абсцедирование печени. У таких больных на фоне длительного повышения температуры до 38 С выявляются выраженный лейкоцитоз (16-20·10⁹/л) и увеличенная СОЭ (30 мм/ч и бо­лее). Мелкие, диффузно расположенные абсцессы печени в стар­ческом возрасте не подлежат оперативному лечению. В этом случае необходимо массивное применение антибиотиков широ­кого спектра действия. Следует отметить, что распознавание мелких поверхностно расположенных абсцессов печени затруд­нительно даже при использовании таких современных методов исследования, как сканирование, эхография, компьютерная то­мография. В этом случае большее диагностическое значение имеет лапароскопия.

В терапии больных старческого возраста среди холеспазмолитиков наиболее желателен прием холагола, который принимается при неприятных ощуще­ниях в области правого подреберья по 10 капель на сахаре. В этих же случаях можно использовать спазмолитик плафиллин (папаверина гидрохлорида - 0,02 г, платифиллина гидротар­трата - 0,005 г) по 1 таблетке 2 раза в день. В качестве спаз­молитика, который к тому же обладает бактериостатическим и послабляющим действием, можно использовать болгарский пре­парат розанол, содержащий в качестве активного начала розо­вое масло. Препарат назначается по 2 капсулы 3 раза в сутки за 30 мин до еды в течение 1О дней. После двухнедельного пере­рыва курс лечения повторяется. В гериатрической практике у больных хроническим холецис­титом выраженным лечебным эффектом обладает холагогум. Он выпускается в капсулах, содержащих биологически актив­ные вещества растительного происхождения. Холагогум обла­дает желчегонным, спазмолитическим действием, способствует нормализации биохимического состава желчи. Препарат назначают по 1 капсуле 3 раза в день перед едой в течение 14 дней. Курсы лечения можно проводить 6-8 раз в год. Среди антибактериальных средств у пожилых и старых больных предпочтительнее исполь­зовать тетрациклин, метациклина гидрохлорид (рондомицин), доксоциклина гидрохлорид (вибрамицин). Тетрациклин назна­чается по 0,25 г 4 раза в сутки в течение 7 дней, метациклина гидрохлорид - по 0,15-0,3 г 2 раза в сутки в течение 5-6 дней и доксициклина гидрохлорид - по 0,2 г в сутки 5 дней. При хроническом некалькулезном холецистите показано кон­сервативное лечение, однако при появлении первых признаков вторичного панкреатита или холангита подобные больные должны быть оперированы. Все изложенное выше относится и к лицам пожилого и старческого возраста, однако у них пока­зания к плановому оперативному лечению несколько сужены, исходя из следующих положений: 1) в старости значительно возрастает число больных атеросклерозом, эмфиземой легких, хроническим бронхитом, сахарным диабетом, ожирением и др., что заставляет серьезно взвесить все шансы за и против плано­вой операции; 2) у лиц пожилого и старческого возраста часто встречается бессимптомное камненосительство, при котором обоснованность оперативного лечения проблематична.

Диагностика

Осмотр -у некоторых больных может иметь место субиктеричность (а иногда и более выраженная желтушность) склер, кожи. У большинства больных определяется избыточная масса тела.

Пальпация выявляет:

- наличие симптомов раздражения брюшины, участков мышечной защиты;

- наличие положительных «пузырных» симптомов:

Курвуазье (увеличенный желчный пузырь);

Ортнера-Грекова (болезненность при поколачивании ребром ладо­ни по правой реберной дуге по сравнению с левой);

Кера (боль при вдохе во время пальпации правого подреберья);

Образцова-Мерфи (равномерно надавливая большим пальцем руки на область желчного пузыря, предлагают больному сделать глубокий вдох; при этом у него захватывает дыхание и отмечается значитель­ная боль в этой области);

Василенко (болезненность при поколачивании в точке желчного пу­зыря при задержке дыхания на высоте вдоха);

Мюсси-Георгиевского (болезненность при надавливании между ножками грудино- ключично-сосцевидной мышцы справа - «фре­никус-симптом»).

При длительном течении хронического холецистита возможно вовлечение в патологический процесс солнечного сплетения ­- вторичный солярный синдром. Основными признаками солярного синдрома являются:

боли в области пупка с иррадиацией в спину (соляральгия), иногда боли носят жгучий характер;

диспептические явления (их трудно отличить от симптомов диспепсии вследствие обострения самого хронического холеци­стита и сопутствующей патологии желудка);

пальпаторное выявление болевых точек, расположенных между пупком и мечевидным отростком;

симптом Пекарского - болезненность при надавливании на мечевидный отросток.

У некоторых женщин, страдающих хроническим холециститом, возможно развитие синдрома предменструального напряжения, ко­торый проявляется нейропсихическими, вегетативно-сосудистыми и обменно-эндокринными нарушениями. Симптомы предменстру­ального синдрома появляются за 2-10 дней до менструации и ис­чезают в первые дни после ее начала. Развитие синдрома обуслов­лено гормональным дисбалансом. Основными клиническими проявлениями синдрома предменструального на­пряжения являются неустойчивость настроения (подавленность, раздражительность, плаксивость), головные боли, пастозность ли­ца и кистей рук, нагрубание и болезненность молочных желез, онемение рук и ног, колебания артериального давления. В этот же период наблюдается и обострение хронического холецистита. Нередко у больных хроническим холециститом развивается хо­лецисто-кардиальный синдром, который npоявляется болями в об­ласти сердца (как правило, неинтенсивными, появляющимися после приема алкоголя, жирной и жареной пищи; иногда посто­янными болями); сердцебиениями или, перебоями в области серд­ца; преходящей атриовентрикулярной блокадой 1 ст; ЭКГ-призна­ками диффузных изменений миокарда (значительное снижение амплитуды зубца Т во многих отведениях). В формировании этого синдрома имеют значение рефлекторные, инфекционно-токсичес­кие влияния на сердце, нарушение обмена веществ в миокарде, дисфункция вегетативной нервной системы. У лиц, страдающих аллергией, обострение ХБХ может сопро­вождаться появлением крапивницы, отека Квинке, лекарственной и пищевой аллергией, иногда бронхоспазмом, артралгией, эози­нофилией.

План обследования

- Общий анализ крови, мочи.

- БАК: содержание в крови билирубината, аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, гамма-глютамилтранспептидазы, общего белка и белковых фракций, холестерина, глюкозы, фракций липопротеинов.

- Иммунологический анализ крови: содержание в крови и функциональная активность В- и Т -лимфоцитов, классов иммуноглобулинов.

- ФЭГДС.

- УЗИ желчного пузыря, печени, поджелудочной железы, почек.

- Фракционное дуоденальное зондирование.

- Исследование желчи: изучение физических свойств; микроско­пическо_у, бактериологическое, биохимическое исследования.

- ЭКГ

- Эхографические признаки хронического холецистита:утолщение стенки желчного пузыря более 2мм.;неравномерность и деформация контура пузыря; снижение или отсутствие движения желчного пузыря при ды­хании; негомогенность содержимого, болезненность при надавливании датчиком прибора на область проекции желчного пузыря (положительный ультразвуковой симптом Мерфи); увеличение или уменьшение размеров желчного пузыря; деформация пузыря спайками, ограничение его смещаемости при изменении положения тела (перихолецистит);

инфильтрация околопузырной ткани печени, что проявляется повышением эхогенности печеночной паренхимы вокруг желч­ного пузыря с неровным контуром границы по периферии этого эхо генного участка;

Лечение

Лечебный режим.В период клинически выраженного обострения хронического холеци­стита больных следует госпитализировать в специализированное гастроэн­терологическое или терапевтическое отделение. При сильном болевом син­дроме (приступе желчной колики), особенно возникшем впервые или ос­ложнившемся механической желтухой, а также при угрозе развития в пе­риод обострения деструктивного холецистита больных следует направлять в хирургическое отделение. При легком течении заболевания лечение можно проводить амбулаторно.

В периоде обострения больному рекомендуется постельный режим в течение 7-10 дней. Очень важно и состояние психоэмоцио­нального комфорта, покоя, особенно при наличии сопутствующей гипер­тонической дискинезии желчевыводящих путей. При гипокинетической дискинезии длительный постельный режим не рекомендуется. После лик­видации боли и выраженных признаков обострения режим больного рас­ширяется вплоть до общего режима.

Лечебное питание. При обострении хронического холецистита лечебное питание должно способствовать уменьшению воспалительных явлений в желчном пузыре, предупреждать застой желчи в желчевыводящих путях, обеспечивать про­филактику образования желчных камней. В фазе резкого обострения в первые 1-2 дня назначается только питье теплой жидкости (некрепкий сладкий чай, соки из фруктов и ягод, разве­денные водой, отвары шиповника, минеральная вода "Боржоми") неболь­шими порциями до 3-6 стаканов в день, несколько сухариков. Затем по мере улучшения состояния и уменьшения боли назначается в ограничен­ном количестве протертая пища: слизистые и протёртые супы (овсяный, рисовый, манный), каши (манная, овсяная, рисовая), кисели, желе, муссы. Далее включается нежирный творог, нежирная отварная рыба, протертое мясо, белые сухари. Пища принимается 5-6 раз в день.

Многие специалисты рекомендуют в периоде обострения хрониче­ского холецистита 1-2 разгрузочных дня, а больным с избыточной массой тела их следует назначать и в фазе ремиссии. После купирования обострения хронического холецистита назначает­ся диета №5, которая является основной при этом заболевании. Эта диета содержит нормальное количество полноценных белков (90­-100 г); жиров (80-100 г), причем около 50% жиров составляют раститель­ные масла; углеводов (400 г), энергетическая ценность рациона около 2500­ - 2900 ккал. Питание дробное (небольшими порциями) и частое (5-6 раз в сутки), что способствует лучшему оттоку желчи. Обильное количество пиши, при­нятое однократно, нарушает ритм отделения желчи, вызывает спазм желч­ных путей и боль.

Больным рекомендуются: супы молочные, фруктовые, овощные; не­жирные сорта мяса (говядина, кролик, курица, индейка) и рыбы (треска, лещ, окунь, судак, хек) в отварном или паровом виде; докторская колбаса, нежирная ветчина, вымоченная сельдь; каши; пудинги, запеканки, сырни­ки; отварная вермишель, лапша; различные овощи в сыром, отварном, за­печенном виде; салаты из вареных и сырых овощей и фруктов. Яйца дают всмятку (одно в 1-2 дня), белковые омлеты 2-3 раза в неделю.

Молоко можно давать в натуральном виде и в блюдах (при хорошей переносимо­сти), рекомендуются кисломолочные продукты, свежий творог, суфле из творога, неострый сыр (российский, ярославский). В блюда можно добавлять зелень петрушки, укроп в небольшом количестве, немного сметаны, фруктовые и ягодные соусы. Разрешаются некрепкий кофе, чай, фруктовые, овощные, ягодные соки, отвар шиповника. Расти­тельное и сливочное масло добавляют в готовые блюда.

При хронических холециститах очень полезны растительные жиры (масло подсолнечное, оливковое, кукурузное, соевое). Они богаты полине­насыщенными жирными кислотами, фосфолипидами, витамином Е. По­линенасыщенные жирные кислоты (арахидоновая, линолевая) входят в со­став клеточных мембран, способствуют нормализации обмена холестерина, участвуют в синтезе простагландинов, которые разжижают желчь, повы­шают сократительную способность желчного пузыря. Растительные жиры особенно важны при желчезастойном синдроме, в этом случае их доля дос­тигает 50% общего количества жира в суточном рационе. Достаточное количество белка в диете (мясо, рыба, творог) и расти­тельных жиров повышает холатохолестериновый коэффициент желчи и уменьшает таким образом ее литогeнность. Одним из факторов коллоидных свойств желчи является ее рН. Холе­стерин находится в растворенном состоянии при нейтральной и щелочной реакции желчи. Сдвиг рН желчи в кислую сторону (рН < 6) содействует кристаллизации холестерина. Этому же способствуют мучные и крупяные блюда. Для изменения реакции желчи в щелочную сторону назначают мо­локо, молочнокислые продукты, творог, неострый сыр, овощи (кроме бо­бовых, тыквы), фрукты и ягоды (кроме брусники и красной смородины).

Установлено антилитогенное свойство диеты, богатой растительной клетчаткой овощей, фруктов (яблоки, морковь, арбуз, дыня, помидоры и др.). Целесообразно к пище добавлять пшеничные отруби - до 30 г в су­тки. Отруби предварительно обдают кипятком, запаривают, затем жидкость сливают, разбухшие отруби добавляют в блюда по 1-1.5 столовые ложки 3 раза в день. Курс лечения - 4-6 недель. Овощи, фрукты, отруби (т.е. рас­тительная клетчатка) способствует отхождению желчи, уменьшают содер­жание в ней холестерина, снижают вероятность образования камней. При гипертонусе желчного пузыря и сфинктеров желчевыводящих путей для уменьшения тонуса гладкой мускулатуры назначается диета, бо­гатая магнием (магний содержится в пшеничной и гречневой крупах, пше­ничных отрубях, пшене, хлебе, овощах). Больным хроническим холециститом не рекомендуются продукты, оказывающие раздражающее действие на печень: мясные бульоны, живот­ные жиры (кроме сливочного масла), яичные желтки, острые приправы (уксус, перец, горчица, хрен), жареные и тушеные блюда, изделия из сдоб­ного теста. Запрещаются алкогольные напитки и пиво.