Предрасполагающие факторы

Синдром поражения желчевыводящих путей, поджелудочной железы и печени в

Практике ВОП.

ХРОНИЧЕСКИЙ НЕКАЛЬКУЛЕЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ - ­хроническое полиэтиологическое воспалительное заболевание желчного пузыря, сочетающееся с моторно-тоническими наруше­ниями (дискинезиями) желчевыводящих путей и изменениями физико-химических свойств и биохимического состава желчи (дисхолией).

Эпидемиология

Хронический бескаменный холецистит (ХБХ) является широко распространенным заболеванием, которое встречается у лиц раз­личного возраста, но все-таки чаще у людей среднего возраста ­40-60 лет. У лиц старше 75 лет преобладает калькулезный холецистит. Продолжительность болезни более 6 месяцев. Как некалькулезным, так и калькулезным холециститом женщины болеют чаще, чем мужчины.

Этиология

Бактериальная инфекция- один из важнейших этиологиче­ских факторов ХБХ. Источниками инфекции могут быть заболева­ния носоглотки и придаточных пазух носа (хронические тонзилли­ты, синуситы); полости рта (стоматиты, гингивиты, пародонтоз); системы мочевыделения (циститы, пиелонефриты); половой сис­темы (простатиты, уретриты); гинекологические заболевания (ад­некситы, эндометриты); инфекционные заболевания кишечника; вирусные поражения печени.

Инфекция проникает в желчный пузырь тремя путями:

гематогенным (из большого круга кровообращения по пече­ночной артерии, от которой отходит пузырная артерия);

восходящим (из кишечника); проникновению инфекции этим путем способствует недостаточность сфинктера Одди, желудоч­ная гипосекреция, синдромы мальдигестии и мальабсорбции);

лимфогенным (по лимфатическим путям из кишечника, поло­вой сферы, печеночных и внутрипеченочных путей).

Наиболее частыми возбудителями, вызывающими хронический холецистит, являются кишечная палочка и энтерококк (преимуще­ственно при восходящем пути инфицирования желчного пузыря); стафилококки и стрептококки (при гематогенном и лимфатиче­ском путях проникновения инфекции); очень редко протей, па­лочки брюшного тифа и паратифа, дрожжевые грибки. В 10% слу­чаев причиной хронического холецистита являются вирусы гепати­та В и С. Довольно часто причиной ХБХ является проникновение в желчный пузырь смешанной микрофлоры.

Паразитарная инфекция - возможна роль опи­сторхоза, аскаридоза. Лямблии способствуют развитию хронического холецистита.

Дуоденобилиарный рефлюкс развивается при хроническом дуоденальном стазе с повышением давления в 12-перстной кишке, недостаточности сфинктера Одди, хроническом панкреатите. При развитии дуоденобилиарного рефлюкса происходит заброс дуоде­нального содержимого с активированными панкреатическими ферментами, что приводит к развитию небактериального «фермен­тативного», «химического» холецистита. Кроме того, дуоденобилиарный рефлюкс способствует застою желчи и проникновению инфекции в желчный пузырь.

Сладж пузырной жёлчи — вязкий материал в просвете жёлчного пузыря, нерастворимый в жёлчи, который при УЗИ обнаруживают в виде пластов, иногда вызывает холецистит, обструкцию общего жёлчного протока или панкреатит. Развивается у большинства беременных женщин, часто при полном парентеральном питании и у большинства пациентов, сильно похудевших за короткий промежуток времени

Аллергия - пищевые и бактериальные аллергены могут вы­звать развитие хронического холецистита, что подтверждается морфологически обнаружением в стенке желчного пузыря призна­ков воспаления и эозинофилов при отсутствии в то же время бак­териальной инфекции (токсико-аллергический холецистит).

Хронические воспалительные заболевания органов пищеварения-способствуют проникновению в желчный пузырь инфекции, включению патогенетических факторов хронического холецистита. Особенно важную роль играют заболевания холедохо­дуоденопанкреатической зоны.

Острый холецистит может в ряде случаев приводить в дальнейшем к развитию хронического холецистита.

Предрасполагающие факторы

Развитию хронического холецистита способствуют следующие факторы:

Застой желчи, что может быть обусловлено:

- дискинезиями желчевыводящих путей

- ожирением и беременностью (повы­шается внутрибрюшное давление и усложняется отток жел­чи из желчного пузыря);

- психоэмоциональными стрессовыми ситуациями

- нарушением режима питания (прием пищи способствует опорожнению желчного пузыря, редкие приемы пищи предрасполагают к застою желчи в пузыре); злоупотребле­ние жирной и жареной пищей вызывает спазмы сфинкте­ров Одди и Люткенса и гипертоническую дискинезию жел­чевыводящих путей;

- отсутствием или недостаточным содержанием в пище рас­тительной клетчатки (грубых волокон), которые, способствуют разжижению желчи и опорожнению желчного пузыря;

- гипокинезией;

- врожденными аномалиями желчного пузыря.

- Рефлекторные влияния со стороны органов брюшной полости при развитии в них воспалительного процесса. Это ведет к развитию дискинезий желчевыводящих путей и застою желчи в желчном пузыре.

- Дисбактериоз кишечника.

- Нарушения обмена веществ, способствующие изменению физико-химических свойств и состава желчи (ожирение, сахарный диабет, гиперлипопротеинемии, подагра и др.).

- Наследственная отягощенность в отношении хронического холецистита.

Патогенез

В механизме развития хронического некалькулёзного холецистита предполагается участие целого ряда факторов. Начало заболевания связывают с нарушением моторной функции желчного пузыря, особенно в сочетании с дисхолией, что способствует развитию асептического воспаления в слизистой оболочке.

В последующем присоединяется инфекция. Развивается различной степени выраженности хронический вялотекущий воспалительный процесс, локализующийся только в желчном пузыре или захватывающий и желчные протоки. Особенно часто инфекционный процесс поражает область шейки пузыря, богатую лимфатическими коллекторами, тесно соприкасающимися с брюшиной.

Инфекция попадает в желчный пузырь тремя путями:

1. Восходящим - из кишечника (способствует гипо- и ахлоргидрия, дисфункция сфинктера Одди, дискинезия желчного пузыря по гипотонически-гипокинетическому типу, дуоденостаз).

2. Нисходящим (гематогенным) - из большого круга кровообращения по печеночной артерии или из кишечника по воротной вене.

3. Лимфогенным - при аппендиците, воспалительных заболеваниях женской половой сферы, пневмонии и нагноительных процессах в легких.

По мере прогрессирования воспалительного процесса постепенно утрачиваются функции желчного пузыря, в первую очередь сократительная и всасывательная.

При локализации воспалительного процесса в области шейки желчного пузыря (шеечный холецистит) создаются условия, при которых нарушается отток желчи, что может привести к отключению желчного пузыря, с последующим осложнением в виде водянки или эмпиемы желчного пузыря.