Согласно Марсельско-Римской классификации (1989 г.), принятой в европейских странах, выделяют следующие клинические формы ХП.

■ Хронический обструктивный панкреатит развивается в результате обструкции главного протока поджелудочной железы. Поражение возникает дистальнее места обструкции, оно равномерное и не сопровождается образованием камней внутри протоков. В клинической картине при данной форме ХП преобладает постоянный болевой синдром.

При хроническом обструктивном панкреатите показано хирургическое лечение.

Хронический обструктивный nанкреатит развивается при:

- обструкции главного панкреатического протока опухолью поджелу­дочной железы;

- воспалении дуоденального сосочка или его стенозе;

- дуодените вследствие болезни Крона;

- закрытой травме живота;

- хирургических операциях в пилородуоденальной зоне;

- наличии псевдокист поджелудочной железы, врожденной аномалии

Основные причины хронического обструктивного панкреатита: желчнокаменная болезнь и холедохолитиаз, дисфункция сфинктера Одди.

Повышение давления в протоковой системе ведет к повреждению ткани поджелудочной железы и активизации ферментов, в результате чего происходит «самопереваривание» железы, развитие активного вос­паления и фиброза.

Хронический панкреатит как следствие желчнокаменной болезни, холедохолитиаза чаще встречается у женщин в возрасте 50-60 лет. Как правило, наблюдаются признаки метаболического синд­рома: ожирение, гиперлипидемия, склонность к АГ, ИБС, нарушение толерантности углеводов, гиперурикемия и/или гиперурикозурия и т.д.

■ Хронический кальцифицирующий панкреатит характеризуется неравномерным лобулярным поражением поджелудочной железы, различающимся по интенсивности в соседних дольках. В протоках обнаруживают белковые преципитаты или кальцификаты, камни, кисты и псевдокисты, стеноз и атрезию, а также атрофию ацинарной ткани. Для данной формы ХП характерно рецидивирующее течение с эпизодами обострения, на ранних этапах напоминающими острый панкреатит.

Кальцифицирующие панкреатиты:

- алкогольный панкреатит;

- панкреатит, развивающийся при воздействии органических растворителей, некоторых химических соединений, лекарств;

- панкреатит, начавшийся вследствие гиперлипидемии, гиперкальци­емии при гиперпаратиреозе, хронических вирусных инфекциях, в том числе при хроническом гепатите С (НСУ) и В (HBV);

- панкреатит, связанный с врожденными изменениями протоков под­желудочной железы (удвоение панкреатического протока).

■ Хронический воспалительный (паренхиматозный) панкреатит характеризуется развитием очагов воспаления в паренхиме с преобладанием в инфильтратах мононуклеарных клеток и участков фиброза, которые замещают паренхиму поджелудочной железы. При этой форме ХП отсутствуют поражение протоков и кальцификаты в поджелудочной железе. Медленно прогрессируют признаки экзо- и эндокринной недостаточности и отсутствует болевой синдром.

■ Фиброз поджелудочной железы характеризуется замещением значительной части паренхимы железы соединительной тканью, прогрессирующей экзо- и эндокринной недостаточностью. Развивается, как правило, в исходе других форм ХП.

Клиника

Клиническая картина ХП состоит из проявлений болевого синдрома, экзо- и эндокринной недостаточности, осложнений заболевания.

Болевой синдром.

■ Локализация боли зависит от поражения поджелудочной железы: боль в левом подреберье слева от пупка возникает при поражении хвоста поджелудочной железы, в эпигастральной области, слева от срединной линии — при поражении тела, справа от срединной линии в зоне Шоффара — при патологии головки поджелудочной железы. При тотальном поражении органа боли носят разлитой характер, в виде «пояса» или «полупояса» в верхней части живота. Боли возникают или усиливаются через 40–60 мин после еды (особенно обильной, острой, жареной, жирной). Боль усиливается в положении лёжа на спине и ослабевает в положении сидя при небольшом наклоне вперёд. Она может иррадиировать в область сердца, в левую лопатку, левое плечо, имитируя стенокардию, а иногда и в левую подвздошную область.

■ Боли могут быть внезапными острыми, с постепенным усилением либо постоянными тупыми, давящими, усиливающимися после приёма пищи.

■ Отрыжка, изжога, тошнота. Эти симптомы связаны с дискинезией нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, дуоденостазом.

Экзокринная недостаточность.

■ Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы характеризуется нарушением процессов кишечного пищеварения и всасывания, развитием избыточного бактериального роста в тонкой кишке. В результате у больных возникают поносы, стеаторея, метеоризм, потеря аппетита, похудание. Позднее возникают симптомы, характерные для гиповитаминоза.

■ Внешнесекреторную недостаточность поджелудочной железы усугубляют следующие причины:

- недостаточная активация ферментов вследствие дефицита энтерокиназы и жёлчи;

- нарушение смешивания ферментов с пищевым химусом, обусловленное моторными расстройствами двенадцатиперстной и тонкой кишки;

- разрушение и инактивация ферментов вследствие избыточного роста микрофлоры в верхних отделах кишечника;

- дефицит пищевого белка с развитием гипоальбуминемии и, как следствие, нарушение синтеза панкреатических ферментов.

■ Ранним признаком экзокринной недостаточности поджелудочной железы выступает стеаторея, которая возникает при снижении панкреатической секреции на 10% по сравнению с нормой. Лёгкая стеаторея, как правило, не сопровождается клиническими проявлениями. При выраженной стеаторее частота поносов варьирует от 3 до 6 раз в сутки, кал обильный, зловонный, кашицеобразный с жирным блеском. Стеаторея уменьшается и даже может исчезнуть, если больной уменьшает приём жирной пищи или принимает панкреатические ферменты.

■ У значительной части больных наблюдают похудание вследствие внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы и нарушения процессов переваривания и всасывания в кишечнике, а также в связи с ограничением объёма пищи из-за болей.

Похуданию обычно способствуют потеря аппетита, тщательное соблюдение больными строгой диеты, иногда голодание из-за боязни спровоцировать болевой приступ, а также ограничение приёма легкоусваиваемых углеводов больными сахарным диабетом, осложняющим течение ХП.

■ Дефицит жирорастворимых витаминов (A, D, E и K) наблюдают редко и преимущественно у больных с тяжёлой и продолжительной стеатореей.

Эндокринная недостаточность.

Примерно у 1/3 больных возникают расстройства углеводного обмена в виде гипогликемического синдрома и только у половины из них наблюдают клинические признаки сахарного диабета. В основе развития этих нарушений лежит поражение клеток островкового аппарата, в результате чего возникает дефицит не только инсулина, но и глюкагона. Это объясняет особенности течения панкреатогенного сахарного диабета: склонность к гипогликемии, потребность в низких дозах инсулина, резкое развитие кетоацидоза, сосудистых и других осложнений.

Хронический панкреатит у больных пожилого возраста. В старости хронический панкреатит с болевым синдромом и псевдоопухолевой формой встречается редко.

Учитывая, что в старости наступает возрастное снижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы, в ряде слу­чаев трудно установить, имеет ли место у старого человека ла­тентная (стертая) форма хронического панкреатита или клини­ческая картина обусловлена не панкреатитом, а возрастным снижением функции поджелудочной железы. Это тем более ак­туально, что даже у здорового человека пожилого или старого возраста переедание может вызвать жалобы, свойственные ла­тентному хроническому панкреатиту.

Среди лиц пожилого и, осо­бенно, старческого возраста заболевание с самого начала при­нимает хроническое течение (первичный хронический панкреа­тит). У лиц пожилого и старческого возраста болевые приступы менее выражены, чем в молодом возрасте, и они возникают, как правило, при погреш­ности в диете (употребление жирной пищи, алкогольных на­питков, переедание) и после физической нагрузки.

В лечении хронического панкреатита у пожилых больных используются меньшие дозировки препаратов, чем в терапии лиц молодого возраста.

Диагностика

Объективное исследование.

Пальпировать поджелудочную железу удаётся только при кистозных и опухолевых процессах. Локальная пальпаторная болезненность в зоне Шоффара (проводят срединную линию и горизонтальную линию на уровне пупка, верхний правый угол делят биссектрисой; зона Шоффара расположена между биссектрисой и срединной линией) и точке Дежардена (5–6 см выше пупка на линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной) свидетельствует о поражении головки поджелудочной железы, в точке Мейо–Робсона (левый реберно-позвоночный угол) — хвоста поджелудочной железы. Определяют положительный френикус-симптом (боль при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы у места прикрепления её к ключице), симптомы Гротта и Кача. У больных наблюдают дефицит массы тела. На коже груди, живота, спины можно обнаружить мелкие ярко-красные пятна округлой формы, размером 1–3 мм, не исчезающие при надавливании (симптом Тужилина), — признак действия активированных панкреатических ферментов. Также типичны сухость и шелушение кожи, глоссит, стоматит, обусловленные гиповитаминозом.