Особенности сестринского обследования.

Сбор анамнеза:

1. Уточнить связь заболевания с наличием очагов стрептококковой инфекции, приёмом лекарственных препаратов, вакцинацией, переохлаждением.

2. Были ли в прошлом изменения анализов мочи.

3. Перенесённые болезни, наличие аномалий развития почек.

4. Характер работы: физические, психические перегрузки, переохлаждение, контакт с токсическими веществами, вибрация.

5. Социально – бытовые условия жизни.

6. Особенности питания.

7. Вредные привычки.

8. У женщин, не было ли нефропатии беременных.

9. Аллергологический анамнез.

10. Наследственность.

Основные симптомы и синдромы при заболевании почек:

1. Болевой синдром. Боли в поясничной области с 1 или 2 сторон могут быть обусловлены:

ü растяжением, воспалением хорошо иннервированной почечной капсулы;

ü растяжением, спазмом, воспалением лоханки, мочеточника, мочевого пузыря

При поражении только паренхимы почек, не имеющей болевых рецепторов, болевой синдром мало выражен. При объективном обследовании может быть положительный симптом Пастернацкого.

2. Мочевой синдром:

ü гематурия – в норме эритроцитов в ОАМ 0 – 2 в препарате, при микрогематурии до 100 в п/зр., при макрогематурии моча может быть цвета «мясных помоев».

ü протеинурия

ü цилиндрурия – выделение с мочой цилиндров (белковых слепков почечных канальцев).

ü лейкоцитурия – в норме лейкоцитов в ОАМ не более 5 – 6 в п/зр. Пиурия – лейкоциты сплошь в п/зр., гной в моче.

3. Синдром дизурии – расстройство мочеиспускания. Чаще связано с воспалительным процессом в МВП:

ü поллакиурия – учащённое мочеиспускание (более 6 раз в сутки)

ü странгурия – болезненное мочеиспускание

ü ишурия – задержка мочи в мочевом пузыре

ü недержание мочи

4. Отёчный синдром. Отёки быстро появляются, чаще утром на лице, могут распространяться по всему телу, скапливаться в полостях. Отёки подвижные, мягкие, кожа над ними бледная. При скоплении до 5 л жидкости могут быть скрытые отёки, выявляются при регулярном взвешивании и подсчёте водного баланса. Склонность к образованию отёков можно определить путём волдырной пробы (Мак-Клюра – Олдрича): в/к в область передней поверхности предплечья вводят 0,2 мл физ. раствора. В норме волдырь рассасывается в течение 60 минут, при склонности к отёкам – быстрее, или волдырь вообще не образуется.

5. Артериальная гипертензия. Характерно повышение преимущественно ДАД. Жалобы: головные боли, головокружения, шум в ушах. Возможны одышка, нарушение зрения. Объективно: напряжённый пульс, акцент 2 тона над аортой.

6. Нефротический синдром включает:

ü массивная протеинурия

ü диспротеинемия

ü гиперлипидемия (из-за нарушения метаболической функции почек, снижения альбумина в крови)

ü отёки

7. Синдром расстройства мочеобразования:

ü олигурия – уменьшение суточного диуреза менее 800 мл в сутки

ü анурия – уменьшение суточного диуреза менее 200 мл в сутки или полное отсутствие мочи

ü полиурия – увеличение суточного диуреза более 2 л в сутки

ü никтурия – увеличение ночного диуреза

8. Лихорадка. Синдром интоксикации.

9. Синдром почечной недостаточности.

10. Астеноневротический синдром.

Дополнительные методы обследования.

1. ОАМ.

2. Проба по Нечипоренко (лейкоциты до 4000, эритроциты до 1000, цилиндры до 20 в 1 мл).

3. Проба по Амбюрже (лейкоциты до 250, эритроциты до 150 в мин.).

4. Проба по Аддис-Каковскому (лейкоциты до 2 млн, эритроциты до 1 млн, цилиндры до 20 тысяч в сутки).

5. Проба по Зимницкому. Определяют общий диурез (1,5 – 2 л), соотношение ночного (1/3) и дневного диуреза (2/3), удельный вес мочи во всех порциях (в норме 1004 – 1024, разность между максимальной и минимальной плотностью не менее 12 – 16). Изменения: изогипостенурия – монотонный низкий удельный вес (ниже 1010 – 1012).

6. Проба с сухоядением. Во время пробы в течение 24 часов пациенту запрещается пить и употреблять продукты, содержащие жидкость. Рекомендуются: подсушенный хлеб, творог, рыба, мясо, яйца, гречневая каша. Сбор мочи проводится как в пробе по Зимницкому. В норме суточный диурез уменьшается до 500 мл, объём порций 20 – 60 мл, уд. вес 1028 – 1034. При снижении концентрационной способности диурез больше, а удельный вес меньше показателей нормы.

7. 3-стаканная проба. Если гематурия обнаруживается в 1 и 2 порциях, это свидетельствует о локализации патологического процесса в мочевом пузыре или мочеиспускательном канале, наличие гематурии в 3 порции или во всех – поражение почек, ЧЛС.

8. Бактериологическое исследование мочи. Бактериурия, если в 1 мл мочи выявляется более 50 – 100 тысяч микробных тел.

9. Проба Реберга. Определяют клубочковую фильтрацию (в норме 80 – 120 мл/мин.), канальцевую реабсорбцию 97 – 99%. Собирается суточная моча. В день окончания сбора мочи натощак в 8.30 берут кровь из вены на креатинин. В моче определяют минутный диурез и концентрацию креатинина.

10. ОАК.

11. Биохимия крови.

12. Коагулограмма.

13. Обзорная рентгенография почек.

14. Экскреторная (в/в, нисходящая) урография. Рентгеновские снимки делаются на 5, 15, 20, 30 минутах после в/в введения контрастного вещества.

Подготовка пациента:

Рассказать о предстоящем исследовании, психологически подготовить пациента.

За 2-3 дня до исследования исключить газообразующие продукты: молоко, чёрный хлеб, бобовые, свежие фрукты и овощи. При выраженном метеоризме в течение 3 дней назначается эспумизан по 2 капсулы 3 раза в день.

Накануне исследования со второй половины дня ограничить приём жидкости.

Вечером накануне и утром за 2 часа до исследования поставить очистительную клизму.

Исследование проводится строго натощак.

За 1-2 дня до исследования проверить чувствительность пациента к йоду.

15. Ретроградная (восходящая) пиелография – контрастное вещество вводится в лоханку и чашечки через мочеточники с помощью катетера. Проводится с соблюдением асептики, применением а/б для профилактики осложнений.

16. Ангиография почек.

17. Хромоцистоскопия.

18. УЗИ.

19. Радиоизотопная сцинтиграфия. Вводятся меченые изотопы, при их выведении определяют функции почек.

20. Сканирование почек. Получают информацию о контурах почек, нефункционирующих участках паренхимы.

21. Компьютерная томография.

22. Биопсия почек. Чаще используется закрытый (чрескожный) метод под контролем УЗИ. Проводится под местной анестезией. Игла вводится в ткань почки через небольшой прокол кожи. После биопсии больной на каталке доставляется в палату и в течение 3 часов лежит на пузыре со льдом. Затем в течение последующих 3 дней соблюдает строгий постельный режим, назначаются гемостатики.

23. ЭКГ.

2.4.2.ТЕМА: СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТАХ

Гломерулонефрит– двустороннее иммунно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением клубочков.

Эпидемиология:

Чаще встречается у мужчин в возрасте до 40 лет.

Этиология:

1. Инфекции:

Ø бактериальные: бета – гемолитический стрептококк группы А, пневмококк, стафилококк, возбудители сифилиса, лепры

Ø вирусные: гепатит В, аденовирусы, герпес, краснуха, грипп

Ø паразитарные: малярия, токсоплазмоз

Ø грибковые

2. Сыворотки, вакцины.

3. Лекарственные препараты (НПВС, сульфаниламиды).

4. Токсические вещества (органические растворители, алкоголь, наркотики, ртуть, яды)

5. Диффузные заболевания соединительной ткани.

Развитию болезни способствуют:

ü переохлаждение

ü высокая влажность воздуха

ü операции

ü травмы, в т.ч. психические

ü физические нагрузки

ü инсоляция

ü наследственная предрасположенность

Патогенез:

Токсины стрептококка, другие этиологические факторы вызывают повреждение базальной мембраны капилляров клубочков, которые приобретают свойства ААГ, на них вырабатываются противопочечные ААТ. При соединении ААГ и ААТ образуются иммунные комплексы, которые осаждаются на базальной мембране и развивается иммунное воспаление почечных клубочков.

Клинические проявления характеризуются сочетанием 3 основных синдромов:

o мочевого

o отёчного

o гипертонического