Диагностика

Клинический минимум обследованияпри подозрении на саркому в ам­булаторных условиях включает опрос, физикальное и рентгенологическое обследование. Заключительным методом является гистологическое исследо­вание материала, полученного путем пункционной или открытой (интраоперационной) биопсии. Для производства биопсии и гистологической верифи­кации диагноза больного следует направить в онкологический диспансер.

Опрос.Во время опроса следует выяснить характер и особенности боле­вого синдрома, время появления и динамику увеличения опухоли, связь заболевания с перенесенной травмой, этапы обращения больного за медицинской помощью, характер и результаты проведенных ранее обследований.

Осмотр и пальпация.При осмотре можно обнаружить деформацию или увеличение объема конечности, выбухание, припухлость тканей, гиперемию кожи и расширение подкожных вен над выбухающим образованием.

» При пальпации опухоль имеет плотную консистенцию, обычно малоболезненна, исходит из кости или представляет со­бой утолщенную кость.

Данные, полученные врезультате опроса, осмотра и пальпации позволяют врачу заподозрить злокачественное новообразование костей.

• «Сигналы тревоги».

Сигналами тревоги являются:

стойкая постоянная, постепенно усиливающаяся боль в ко­нечности или кости туловища, не связанная с травмой юн возник­шая после нее по прошествии светлого промежутка времени;

появление твердого неподвижного образования, исходящего из кости;

равномерное или асимметричное увеличение объема конечно­сти за счет вздутия кости;

стойкое нарушение функции конечности, не связанное с травмой.

Случай из практики.

Юноша 18 лет при падении с лестницы получил сильный ушиб бедра. В течение трех недель держался кровоподтек. Через 3 мес. появилась тупая постоянная боль в бедре. Позднее стало прощупываться уплотнение. Врач сделал заключе­ние: осумковавшаяся гематома, назначил физиопроцедуры.

Экспертная оценка: тактика ошибочна. Возможна костная саркома.

Рекомендуемая тактика: необходимо рентгенологическое обследование. Следует сделать рентгенограммы бедра в 2-х проекциях.

Лабораторные исследования.У многих больных при исследовании кро­ви обнаруживают повышение СОЭ, реже - лейкоцитоз без сдвига влево и гипохромную анемию. Биохимическое исследование сыворотки крови нередко выявляет повышение активности щелочной фосфатазы, достигающее наи­более высоких цифр при остеолитической форме остеосаркомы. При саркоме Юинга иммуногистохимически обнаруживают экспрессию гена MIC2.

Рентгенологическое исследование

Рентгенограммы делают вдвух проекциях. Рентгенологическая картина отражает изменения, обусловленные остеолизом, остеосклерозом и периостальной реакцией.

Остеолиз.Разрушение костных балок в зоне опухоли на рентгенограмме сначала имеет вид участка остеопороза, а в дальнейшем очага деструкции неправильной формы с неровными и нечеткими контурами (рис. 18.5). Пора­женный участок представляет собой гомогенное просветление или состоит из мелких, сливающихся очагов просветления с прослойками костной ткани в виде глыбок и тяжей. Поскольку опухоль не распространяется через сустав­ной хрящ, соседние кости не поражаются.

Рис. 18.5. Рентгенограмма бедра. A. Обширный участок деструкции в медиальной части метафиза. Б. Спикулы. B. На латеральной поверхности от слойка надкостницы в виде козырька. Остеолитический вариант остеогенной саркомы.

Рис. 18.6. Рентгенограмма бедра. А. Интенсивное уплотнение костной ткани и внекостного компонента с неровными контурами. Во внекостном компоненте (Б) видны «спикулы» (В). Г. Отслойка надкостницы в виде ко­зырька. Остеопластический вариант остеогенной саркомы.

• Запомните обязательно!

В отличие от метастазов, для костных сарком характерен одиночный очаг поражения, От очага деструкции при воспалительных процессах он отличается отсутствием секвестров.

Остеосклероз.На рентгенограмме при остеосаркоме остеосклероз имеет вид интенсивной бесструктурной тени с неровными и нечеткими границами, которая занимает часть или всю окружность кости и распространяется за ее пределы на мягкие ткани (остеобластическая саркома).

При хондросаркоме остеосклероз проявляется муфтообразным утолщени­ем кости, неравномерным вздутием и местами утолщением кортикального слоя (рис. 18.8,). При саркоме Юинга в опухоли преобладают пятнистые уча­стки неравномерного уплотнения (рис. 18.9).

Периостальные реакции.При остеосаркоме проявляются утолщением и отслойкой надкостницы в виде козырька Кодмана (рис. 18.5 и 18.6) и спикулами (рис. 18.5, 18.6, 18.7), при саркоме Юинга - луковичным периоститом (рис. 18.9) и др.

Для справки

Козырек Кодмана (син.: шпора) — треугольные остеофиты, образующиеся при костной саркоме, отслаивающие надкостницу.

Спикулы - линейные тени вдоль кровеносных сосудов в радиальном направ­лении. Характерный признак костных сарком.

Луковичный периостит - многослойные пластинчатые наложения, распо­ложенные параллельно длине кости. Характерен для саркомы Юинга.

Рис. 18.7. Рентгенограмма бедренной кости. Участок деструкции в дистальном метафизе бедра с разрушением коркового слоя (А) и наличием спикул (Б). Остеосаркома.

Рис. 18.8. Рентгенограмма фрагмента плечевой кости. Кость вздута. Виден обширный очаг неравномерной дест­рукции (А). Корковый слой в централь­ной части истончен (Б), вверху и внизу -утолщен (В), местами расслоен. Пе­риостальные «козырьки» и спикулы отсутствуют. Хондросаркома.

Рис. 18.9. Рентгенограмма плеча. В средней трети кость муфтообразно утолщена (А), костная струк­тура в зоне поражения нарушена, преобладают участки уплотнения костной ткани (Б). Мягкотканный компонент больших размеров, имеет слоистый рисунок в виде «луковичного» периостита (В). От­слойки надкостницы и спикул не видно. Саркома Юинга.

Многообразие рентгенологических проявлений затрудняет распознавание костных сарком и дифференциальную диагностику с воспалительными и дистрофическими процессами кости. В затруднительных случаях полезны прицельные и суперэкспонированные снимки, томография, компьютерная и резонансная томография, и ангиография костей.

Компьютерная томографиядает возможность установить протяжен­ность внутри- и внекостного распространения опухоли, отношение к круп­ным сосудам и нервам, что важно для выбора объема операции. Позволяет обнаружить не выявляемые при рентгенологическом исследовании метастазы в легких, оценить эффективность химиотерапии и лучевого лечения.

Магнитно-резонансная томографияобладает более высокой разрешаю­щей способностью. Позволяет оценить распространение опухоли на окру­жающие структуры и составить представление о физико-химических процес­сах в кости.

Изотопное исследованиепроизводят с целью исключения метастазов в кости. Его производят препаратами радиоактивного стронция, накопление которого в опухолевой ткани в 5-10 раз выше, чем в нормальной кости. Наи­более высокий уровень накопления изотопа отмечается при остеобластической форме остеосаркомы. Злокачественные опухоли, не сопровождающиеся реактивным костеобразованием {саркома Юинга, ретикулосаркома), харак­теризуются низким уровнем накопления изотопа.

Недостатком метода является длительный (64 дня) период полураспада радиоактивного стронция, что сопровождается высокой лучевой нагрузкой на кость и ограничивает его применение.

Ангиография.При злокачественных опухолях костей на ангиограмме об­наруживают повышенную васкуляризацию опухолевой ткани, извилистое и хаотичное расположение сосудов, скопления контрастного вещества в опухо­ли. В настоящее время значение метода снижается в связи с внедрением КТ, магнитного резонанса и изотопного сканирования.

Гистологическое исследование.Для установления окончательного диаг­ноза необходимо гистологическое исследование опухолевой ткани. Материал получают путем пункции опухоли специальными иглами для трепан-биопсии, но предпочтительна открытая биопсия, которую производят непо­средственно перед оперативным вмешательством. Проксимальнее новообра­зования накладывают жгут, рассекают мягкие ткани и обнажают опухоль. При наличии мягкотканного компонента иссекают участок на периферии опухоли. При внутрикостном росте новообразования сначала удаляют доло­том участок кортикального слоя, а затем иссекают кусочек пораженной тка­ни. Производят срочное гистологическое исследование. При подтверждении диагноза выполняют резекцию кости или ампутацию конечности.