Кардиогенный шок

Это — одно из самых тяжелых осложнений инфаркта миокарда, часто приводящее к смерти. Симптомы: силь­ная боль за грудиной с иррадиацией в левую руку и лопат­ку, чувство страха, беспокойства. Резко падает артери­альное давление. Характерный внешний вид этих больных: заостренные черты лица, кожные покровы бледные с цианотичным оттенком, покрыты холодным липким потом. Пульс частый, слабого наполнения (едва прощупывается). Дыхание частое, поверхностное. Больной адинамичен, не реагирует на окружающее. При тяжелом шо­ке может быть полная потеря сознания и развиться ост­рая сердечная недостаточность с отеком легких.

Первая помощь. Для устранения болей в области сердца дают таблетку нитроглицерина под язык или 2— 3 капли 1 % раствора на кусочке сахара. Отсутствие об­легчения от нитроглицерина является показанием к при­менению обезболивающих средств. Вводят под кожу 1 мл промедола вместе с 1 мл димедрола или вместо димедро­ла 1 мл пипольфена. Если боли в области сердца не очень интенсивны, то вместо промедола можно ввести под кожу смесь 2—5 мл 50 % анальгина с димедролом. У некоторых больных боль притупляется при вдыхании кислорода. Если произошла остановка сердечной деятельности, то прибегают к реанимационным мероприятиям. При сня­тии болевого синдрома или существенном его ослаблении больного на носилках доставляют в инфарктное или peaнимационное отделение больницы.

Раны

Рана — механическое повреждение кожных покро­вов, слизистых оболочек, лежащих глубже тканей и орга­нов. Полость, образовавшаяся между тканями в резуль­тате проникновения ранящего предмета в глубину тела, называется раневым каналом. Характерным признаком ран является зияние — расхождение краев раны, разме­ры которого зависят от направления, длины и глубины повреждения. Так, раны, нанесенные поперек конечнос­ти, в силу сократительной способности мягких тканей, зияют больше, чем продольные раны. Интенсивность кровотечения зависит от калибра поврежденного сосуда и от локализации ран. Так, голова, лицо, ладони и подо­швы хорошо снабжаются кровью, поэтому даже неглубо­кие раны этих областей сильно кровоточат. Боль обуслов­лена повреждением нервных окончаний или нервных стволов. Может возникать и нарушение двигательной функции конечности. Нередко больной щадит повреж­денный орган из-за болей. Раны подразделяются на по­верхностные, когда повреждается только кожа, и глубо­кие, захватывающие подкожные ткани, мышцы, кости. Поверхностное повреждение кожных покровов и слизи­стых оболочек называют ссадинами. Глубокие раны, в свою очередь, делятся на проникающие (проникают в грудную, брюшную полости, полости черепа, суставов) и непроникающие. Все раны, кроме операционных, следу­ет считать инфицированными. В зависимости от того, ка­ким образом нанесено повреждение, различают раны ко­лотые, резаные, рубленые, ушибленные, рваные, уку­шенные, огнестрельные.

Колотые раны наносятся гвоздем, шилом, вязальной спицей, иглой, штыком, острием ножа, при обработке ры­бы или мяса — костью. Колотые раны имеют небольшое входное отверстие и нередко глубокий раневой канал, проникающий в ткани и органы. Это делает их особенно опасными.

Резаные раны наносятся острыми режущими предме­тами: лезвием ножа, скальпелем, бритвой, краем стекла. Они имеют ровные края, сильно кровоточат. Размеры зияния зависят от направления, длины и глубины раны.

Рубленые раны наносятся острыми, тяжелыми пред­метами (топор, лопата, коса, тяпка, сабля). В отличие от резаных, рубленые раны более обширные и глубокие. Края их ровные. Эти раны сопровождаются размозжением мягких тканей, нередко переломами костей (большая травмирующая сила предмета) и обильным кровотечени­ем.

Ушибленные раны возникают при падении, ударе тяжелым тупым предметом (молоток, палка, доска, камень). Края раны неровные, размозжены, пропитаны кровью, иногда обильно кровоточат. В окружности раны имеется большое количество нежизнеспособных раздавленных тканей (зона некроза), что может служить причиной нагноения и плохого заживления.

Рваные раны возникают при попадании части тела в движущиеся механизмы (станок, электромотор, пила), при автодорожной травме, когда пострадавшего протас­кивает по земле. В результате кожа натягивается и разрывается. Края у таких ран неровные (зазубренные), иногда лоскутные, могут быть вырваны участки кожи. Часто повреждаются ткани, лежащие глубже (мышцы, сухожилия). Рана заполнена сгустками крови, умеренно кровоточит.

Укушенные раны возникают при укусах животных или человека. По виду они относятся к рваным, с неров­ными (лоскутными) краями и с вырванными участками кожи, иногда могут быть в виде точек, напоминающих отпечаток зубов. Эти раны часто инфицированы, служат путем проникновения в организм яда (укус змеи) или ви­руса бешенства (укус собаки, кошки). Они требуют хоро­шей первичной обработки, введения противоядий и про­ведения необходимых прививок.

Огнестрельные раны наносятся огнестрельным ору­жием. Различают пулевые ранения (пистолет, винтовка, автомат), осколочные (осколки мин, гранат, бомб, снаря­дов) и ранения дробью (ружье). Осколочные и пулевые ранения могут быть слепыми (рана имеет только входное отверстие, ранящий предмет остался в раневом канале), сквозными (ранящий предмет прошел все ткани на­сквозь, в результате образуется входное и выходное от­верстия), касательными (ранящий предмет поверхностно задел тело и срезал кожу и подкожно-жировую клетчатку, наиболее легкое ранение). Огнестрельная рана имеет большое количество омертвевших тканей, всегда инфи­цирована, если задета кость, то, как правило, имеется многооскольчатый перелом. В раневом канале скапливаются сгустки крови, в него могут попасть обрывки одеж­ды, обуви, земли.

Осложнения ран. При любом ранении возникает ряд осложнений, несущих угрозу здоровью или жизни по­страдавшему. Самым частым из них является возникновение инфекционного воспаления, вследствие попадания в рану и развития в ней различных микробов. Так, попавшие в рану гноеродные микробы ведут к возникновению гнойных воспалительных процессов, результатом ко­торых могут быть абсцессы и флегмоны. Помимо гное­родных бактерий, в рану могут попасть и более опасные микробы, которые вызывают такие заболевания, как столбняк и газовая гангрена. В результате болевого раз­дражения и кровопотери возникают обморок и шок. Очень опасным осложнением ран является кровопотеря при повреждении крупных кровеносных сосудов. При ра­нениях могут повреждаться жизненно важные органы.

Первая медицинская помощь при ранениях. Необхо­димо произвести временную остановку кровотечения лю­бым возможным способом, закрыть рану асептической (стерильной) повязкой, чтобы защитить от дальнейшего загрязнения (способы наложения повязок рассматрива­ются ниже). Повязку следует накладывать чисто вымы­тыми руками. Небольшую ссадину надо промыть переки­сью водорода и закрыть перевязочным материалом. Глу­бокие раны не промывают дезинфицирующим раствором или водой, не засыпают порошком, не накладывают мазь и вату. Если из раны выступают какие-либо ткани (ки­шечник, мозг), их не вправляют, а закрывают марлевой салфеткой и рыхло бинтуют. Необходимо ослабить боле­вые ощущения у пострадавшего с помощью обезболива­ющих средств (анальгин, баралгин). При необходимости осуществить простейшую иммобилизацию поврежденно­го органа подручными средствами и, если потребуется, доставить пострадавшего в лечебное учреждение для оказания квалифицированной помощи.

Лечение. В лечебном учреждении осуществляют пер­вичную хирургическую обработку раны в условиях опе­рационной, строго соблюдая правила асептики и опреде­ленную последовательность действий.

1. Кожу вокруг раны обрабатывают антисептиками (5 % настойка йода, этиловый спирт).
2. Производят местную анестезию.
3. Приступают непосредственно к работе в ране. Ост­рым скальпелем иссекают нежизнеспособные ткани. Удаляют из раны сгустки крови и инородные предме­ты (обрывки одежды, обломки ранящего предмета). Перевязывают мелкие кровоточащие сосуды, а круп­ные сшивают. Промывают раневую полость переки­сью водорода или раствором фурацилина.
4. Рану послойно зашивают.
5. На поврежденную областьнакладывают асептиче­скую повязку.

Хорошо и своевременно обработанные свежие, крово­точащие раны, как правило, через неделю заживают. На месте бывшей раны после снятия швов образуется тон­кий, белесоватого цвета рубец — рана зажила первич­ным натяжением.

Лечение гнойных ран. При нарушении правил асеп­тики больным (самостоятельно снимал повязку) или при некачественной первичной хирургической обработке ра­на может осложниться нагноением, которое проявляется через 2—3 сут после ранения.

Возникают местные признаки воспаления.

1. Боль, усиливающаяся при движении.
2. Отечность краев раны, окружающие ткани плотны на ощупь.
3. Местное повышение температуры (поврежденный участок горячий на ошупь).
4. Краснота (гиперемия) вокруг раны, с нечеткими кон­турами.
5. Нарушение двигательной функции поврежденного органа.

Если все эти признаки имеют место, то никаких со­мнений в воспалении раны нет.

При несвоевременном лечении гнойных ран нараста­ют симптомы общей интоксикации: температура тела по­вышается, появляются общее недомогание, слабость, по­теря аппетита, головная боль. В крови отмечается лейко­цитоз, СОЭ увеличена.

Местное лечение заключается в следующих действи­ях.

1. Швы распустить.
2. Образовавшуюся гнойную полость промыть переки­сью водорода.
3. В зияющую рану ввести турунду, обильно смоченную гипертоническим раствором хлорида натрия. Это уско­ряет отток гнойного содержимого из раневой полости за счет разницы осмотического давления. Для дрени­рования в рану можно ввести резиновую трубку или полоску.
4. Рану закрыть асептической повязкой.

Повязки меняют ежедневно. Хороший результат дает местное применение физиотерапевтических процедур: УФО, УВЧ, электрофорез антибиотиков и ферментов.

После очищения раны от гноя (при смене повязок на мар­левых салфетках нет гноя) тактику меняют. Накладыва­ют мазевые повязки, улучшающие регенерацию тканей (мазь Вишневского, метилурациловая мазь). Эти повязки меняют через 2—3 дня. Местное лечение сочетаютс общим: антибиотики, сульфаниламиды, витамины, полно­ценное питание. Постепенно воспалительный процесс стихает, раневая полость затягивается широким, белесо­ватого цвета рубцом, иногда неправильной формы,— ра­на зажила вторичным натяжением.