Ректальное исследование

Во всех трудных для диагностики случаях проводят пальцевое рек­тальное бимануальное исследование. Это даёт возможность уточнить Диагноз, особенно в препубертатном и пубертатном периодах у дево­чек (фолликулярные и лютеиновые кисты, перекрут кисты яичника),

а также выявить осложнение острого аппендицита (аппендикуляр­ный инфильтрат).

Дополнительные методы исследования

Широкое распространение у хирургов получил осмотр ребён­ка во время сна. Однако для наступления физиологического сна ребёнка часто требуется много времени. Учитывая быстроту дина­мики нарастания деструктивных изменений в брюшной полости у детей раннего возраста, столь длительное выжидание особенно нежелательно. В этой ситуации у беспокойных детей оправдан ме­тод осмотра в состоянии медикаментозного сна. Метод сводится к следующему.

• После очистительной клизмы через катетер, введённый на 10—15 см в прямую кишку, шприцем вводят 3% раствор хлоралгидрата, по­догретый до температуры тела, в следующих дозах:

—до 1 года — 10—15 мл;

—от 1 года до 2 лет — 15—20 мл;

—от 2 до 3 лет — 20—25 мл.

• Через 15—20 мин после введения хлоралгидрата наступает сон, и можно приступать к обследованию живота.

При этом сохраняются пассивное напряжение передней брюшной стенки и локальная болезненность. Симптомы легко выявить, по­скольку исчезает двигательное возбуждение, снимаются психоэмо­циональные реакции и активное напряжение мышц. Данный метод практически не имеет противопоказаний.

Из лабораторных методов исследования в неотложной абдоми­нальной хирургии чаще всего выполняют общий анализ крови, мо­чи, а по показаниям — биохимическое исследование крови, КЩС, Hb, Ht.

В детской хирургии помимо традиционных методов исследования (рентгенологических, инструментальных, функциональных и др.) всё шире используют новые диагностические методы, отвечающие сле­дующим необходимым в педиатрии требованиям: высокая информа­тивность, объективность полученных данных, атравматичность, ми­нимальные побочные воздействия на растущий организм. К таким методам относят двухмерное УЗИ, эндоскопические методы (лапа­роскопия, ЭФГДС, фиброскопия и др.), КТ, МРТ, радионуклидное сканирование, ангиографию.

5.2. Аномалии желточного протока

Желточный проток входит в состав пупочного канатика и служит в первые недели внутриутробного развития для питания эмбриона, соединяя кишечник с желточным мешком. На 3—5-м месяце внутри­утробной жизни происходит обратное развитие протока.

Возможны различные нарушения облитерации желточного про­тока. В зависимости от того, в какой степени и на каком уровне со­хранился эмбриональный ductus omphalo-entericus, различают:

• свищи пупка (полные и неполные);

• дивертикул подвздошной кишки;

• энтерокистому.

Анатомические варианты этой аномалии показаны на рис. 5-1.

5.2.1. Полный свищ пупка

Полные свищи пупка возникают в тех случаях, когда желточный проток остаётся открытым на всём протяжении.

Клиническая картина

В случае необлитерированного желточного протока при рождении ребёнка обращают внимание на аномально утолщённый пупочный канатик и несколько расширенное пупочное кольцо. Отпадение пу-повинного остатка чаще задерживается, а после того, как это про­изошло, в центре пупочной ямки обнаруживают свищевое отверстие с яркой слизистой оболочкой и кишечным отделяемым (рис. 5-2).

В тех случаях, когда свищ широкий и достаточно длинный, при беспо­койстве ребёнка может возникнуть эвагинация кишки, сопровождаю­щаяся кишечной непроходимостью. При раннем отсечении пуповины на 2—3-й сутки в случае необлитерированного желточного протока воз­можна эвентрация с ущемлением кишечных петель в пупочном кольце.

Диагностика

Диагностика полного свища пупка достаточно проста, и при ши­роком свище диагноз ставят на основании характерных выделений. При зондировании свища пуговчатый зонд уходит вертикально вниз по направлению к брюшной полости. Ценные диагностические при­ёмы — фистулография и УЗИ.

Лечение

Единственный способ лечения полного свища пупка — оперативное вмешательство. Во избежание осложнений (эвагинации, инфициро­вания, кровотечения) его проводят сразу после установления диагноза.

Операция заключается в иссечении свищевого хода на всём про­тяжении от пупка до подвздошной кишки лапаротомным доступом.

5.2.2. Неполный свищ пупка

Неполный свищ пупка образуется при нарушении облитерации дистального отдела желточного протока и возникает значительно чаще полного.

Клиническая картина

Характерны скудные выделения из пупочной ямки, вследствие чего детей длительно лечат по поводу «мокнущего пупка». При при­соединении инфекции отделяемое становится гнойным. Осмотр пу­почной ямки позволяет обнаружить среди необильных грануляций точечное свищевое отверстие со скудным отделяемым.

Диагностика

Диагноз подтверждают зондированием свищевого хода; в этом случае пуговчатый зонд удаётся провести на глубину 1—2 см. Диффе­ренциальный диагноз необходимо проводить с фунгусом пупка, для

286 ^ Хирургические болезни детского возраста ❖ Раздел II

которого характерно разрастание грануляционной ткани на дне пу­почной ямки из-за инфицирования и задержки эпителизации.