Этиология. В период новорождённое™: осложнения второго периода родов, связанные с крупными размерами плода, самопроизвольные роды в состоянии начинающейся асфиксии

В период новорождённое™: осложнения второго периода родов, связанные с крупными размерами плода, самопроизвольные роды в состоянии начинающейся асфиксии плода, патология первого вдо­ха, осложнения первичной реанимации, повторная асфиксия вскоре после рождения. Во всех этих случаях создаётся повышенное внут-рибронхиальное давление с возможным разрывом альвеол и висце­ральной плевры с образованием пневмоторакса.

У детей грудного и ясельного возрастов пневмоторакс чаще воз­никает в результате острых воспалительных процессов в лёгких (дес­труктивной пневмонии). Однако чаще при этом присутствует жид­костный компонент (гидропневмоторакс).

У детей старшего возраста пневмоторакс развивается значитель­но реже и может быть обусловлен разрывом булл или кист, находя­щихся под висцеральной плеврой. Иногда причиной пневмоторакса становится порок развития лёгкого (буллы).

В настоящее время пневмоторакс редко возникает на фоне прове­дения бронхоскопии или трахеоскопии, так как эти манипуляции проводят под наркозом.

Клиническая картина

Клинически пневмоторакс сопровождается дыхательной недоста­точностью, одышкой, гипоксией. При перкуссии выявляют коробоч­ный звук над всей поверхностью той или иной половины грудной клетки. Рентгенологически определяются смещение средостения в здоровую сторону, низкое стояние диафрагмы, отсутствие лёгочного рисунка, медиастинальная грыжа (рис. 4-52).

Рис. 4-52. Напряжённый пневмото­ракс. Лёгкое коллабировано, купол диафрагмы уплощён, средостение смещено в здоровую сторону, межрё­берные промежутки расширены, ме­диастинальная грыжа.

Иногда пневмоторакс сопровождается проникновением воздуха в средостение, при этом развивается эмфизема средостения с возмож­ным выходом воздуха в ткани на шею.

Лечение

При напряжённом пневмотораксе показана экстренная пункция с аспирацией воздуха, при постоянном его отхождении показано дре­нирование плевральной полости, желательно с активной аспираци­ей. Затем устанавливают причину и устраняют его консервативно или хирургическим путём.

ПОРОКИ РАЗВИТИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ БРЮШНОЙ СТЕНКИ И ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

5.1. Семиотика заболеваний органов брюшной полости

В детском возрасте острые заболевания, обусловливающие кли­ническую картину острого живота, наблюдают весьма часто. Чем младше ребёнок, тем более несовершенны физиологические функ­ции многих его органов и систем, особенно ЦНС. Поэтому при лю­бом патологическом изменении состояния организма ребёнка чаще всего появляются однотипные симптомы: беспокойство, отказ от еды, многократная рвота, гипертермия, нарушение функций кишечника. При этом совсем не обязательно наличие заболевания органов брюш­ной полости, т.е. в такой ситуации возможен и псевдоабдоминаль­ный синдром (в частности, при пневмонии, отите, менингите, осте­омиелите, инфекционных заболеваниях).

Острые хирургические заболевания в детском возрасте имеют спе­цифические особенности. Такие распространённые у взрослых забо­левания, как воспалительные процессы в жёлчном пузыре, поджелу­дочной железе, прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, в детском возрасте почти не встречают. Тем не менее спектр острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, оп­ределяющих клиническую картину острого живота у детей, довольно обширен и разнообразен. Чаще встречают воспалительные заболевания, кишечную непроходимость, патологию половых органов у девочек.

При всём многообразии клинических проявлений острой хирурги­ческой патологии органов брюшной полости главными из них следует считать боль, рвоту, повышение температуры тела, нарушение функций кишечника. Однако характер этих симптомов и их сочетания могут быть различными в зависимости от заболевания и возраста ребёнка.

5.1.1. Боль

Боль в животе — основной и ведущий симптом всех острых хи­рургических заболеваний и травматических повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства. У взрослого боль­

ного выявление характера боли в животе и установление локали­зации не представляют больших сложностей, чего нельзя сказать о детях, особенно в возрасте до 1,5—2 лет. В этом случае трудно гово­рить о болевом абдоминальном синдроме как таковом — здесь су­ществуют его эквиваленты: беспокойство, плач, отказ от еды, нару­шение сна.

Причин для беспокойства грудного ребёнка может быть множе­ство: голод, физический дискомфорт, скопление газов в кишечнике. Однако следует учитывать, что беспокойство может быть и первым проявлением катастрофы в брюшной полости. Самые частые её при­знаки — периодически возникающий плач и сучение ножками. При кишечной инвагинации приступ болей в животе носит резкий при­ступообразный характер, ребёнок громко плачет, на лице появляется гримаса боли. Отказ ребёнка от еды, являющийся также своеобраз­ной реакцией на боль в животе, рассматривают как тревожный сим­птом, который необходимо учитывать в сочетании с другими прояв­лениями заболевания. Важно принимать во внимание и нарушение сна ребёнка. При наличии боли в животе дети обычно плохо спят, часто просыпаются, плачут, бывают беспокойны. В более старшем возрасте, когда дети начинают говорить, они нередко сами жалуются на боль в животе и могут показать место наибольшей болезненности.

Характер боли в животе при острых хирургических заболеваниях бывает разнообразным. Для воспалительных заболеваний, как пра­вило, характерна постоянная, нерезко выраженная боль, в то время как все виды кишечной непроходимости сопровождаются выражен­ной приступообразной болью в животе.

В некоторых случаях боль в животе носит особенно острый харак­тер, дети очень беспокойны, мечутся, не находят себе места, нередко принимая вынужденное положение в постели. Подобные ситуации могут возникнуть при перекруте кисты яичника, почечной колике, завороте кишечника и др.

Напротив, тупые боли чаще всего наблюдают при вяло текущих воспалительных заболеваниях, что может быть связано с реактивно­стью организма ребёнка. Необходимо учитывать, что дети по-разно­му переносят боль: одни очень остро реагируют даже на слабую боль, другие же бывают спокойнее и при сильной боли. В старшем возрас­те обычно не возникает сложностей с выяснением характера и лока­лизации боли, однако нередко дети из-за страха возможной госпита­лизации, а тем более операции, пытаются дезинформировать врача и скрыть факт наличия боли в животе.

Боль в животе возможна как в покое, так и при движении. Если у ребёнка боль возникает только при движении, а в состоянии покоя её нет, можно предполагать стихание воспалительного процесса. Посто­янная же боль свидетельствует об остроте процесса в брюшной полости.

5.1.2. Рвота

Рвота у детей — наиболее частый признак острого процесса в брюшной полости, а также заболеваний других органов и систем. У детей грудного возраста, особенно у новорождённых, рвота возни­кает довольно легко вследствие перекармливания, а также у так на­зываемых детей-аэрофагов. Почти всегда рвота бывает при диспеп­сиях, кишечных инфекциях, гепатите, менингите, панкреатите и других заболеваниях. Однако при появлении рвоты у ребёнка прежде всего необходимо помнить об острых хирургических заболеваниях брюшной полости.

Механизм возникновения рвоты при остром хирургическом забо­левании может быть обусловлен механическими препятствиями в каком-либо отделе ЖКТ. Чем раньше возникает рвота, тем выше уро­вень непроходимости.

Рвота может иметь и рефлекторный характер. Так, при острой ин­вагинации кишечника вследствие внедрения одного отдела кишки в просвет другой с ущемлением брыжейки возникает выраженный бо­левой синдром, приводящий к рефлекторной рвоте, при которой рвотные массы имеют характер желудочного содержимого. Появле­ние застойной рвоты тёмно-зелёного цвета свидетельствует о меха­нической непроходимости.

Об уровне кишечной непроходимости можно судить по характеру рвотных масс. При высокой кишечной непроходимости (желудок, двенадцатиперстная кишка) рвотные массы имеют кислый запах. В запущенных случаях низкой кишечной непроходимости, особенно в области толстой кишки, возникает так называемая «каловая рвота», при этом рвотные массы имеют специфический каловый запах.

Рвота очень часто бывает симптомом острых воспалительных про­цессов брюшной полости. При этом сначала рвота бывает одно- или двукратная, но при переходе воспалительного процесса на брюшину становится более частой.

Наличие в рвотных массах примеси крови — тревожный симптом многих хирургических заболеваний: язвенной болезни желудка и две­надцатиперстной кишки, кровотечения из варикозно расширенных

вен пищевода при портальной гипертензии, эрозивного гастрита и др. Рвота с примесью крови возникает при некоторых заболеваниях, обусловленных нарушением свёртывающей системы крови. В этих случаях даже незначительная травма приводит к кровотечению из верхних отделов ЖКТ. Иногда примесь крови в рвотных массах мо­жет быть не связана с острым хирургическим заболеванием. Чаще это обусловлено заглатыванием крови при носовом кровотечении.

5.1.3. Повышение температуры тела

Все воспалительные заболевания брюшной полости (аппендицит, различные формы перитонита, мезаденит, холецистит, дивертикулит и др.) обычно сопровождаются повышением температуры тела. Ве­личина гипертермии отражает степень выраженности основного воспалительного процесса или присоединение осложнения. Необхо­димо учитывать, что организм маленького ребёнка (особенно до 3 лет) в ответ на любой воспалительный процесс отвечает значительным повышением температуры тела — до 38-39 °С.

Температура тела может быть субфебрильной или нормальной даже при выраженном воспалительном процессе, если реактивность орга­низма ребёнка значительно снижена. Обычно такое состояние наблю­дают у детей, незадолго до этого перенёсших какое-либо другое за­болевание или получавших антибиотики.

Применение антибактериальных препаратов значительно изменя­ет клиническую картину острого хирургического заболевания брюш­ной полости, поэтому недопустимо их самостоятельное применение родителями до первого осмотра ребёнка врачом. Снижается темпе­ратура тела и при применении обезболивающих средств (метамизола натрия).

Практически все виды кишечной непроходимости в начальных фазах развития заболевания протекают, как правило, с нормальной температурой тела. Лишь при острой кишечной инвагинации иногда отмечают повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Возможно незначительное повышение температуры тела (до 37,1 — 37,4 °С) даже при копростазе. В этих случаях опорожнение кишечни­ка после назначения очистительной клизмы довольно быстро при­водит к нормализации температуры тела ребёнка. У больных с кли­нической картиной острой кишечной непроходимости температура тела повышается при возникновении в стенке кишечника выражен­ных циркуляторных нарушений и развитии перитонита.

5.1.4. Нарушение функций кишечника

Механизм нарушения функций кишечника при острых хирурги­ческих заболеваниях органов брюшной полости у детей различен и зависит от вида хирургической патологии.

При полной кишечной непроходимости, возникающей в прокси­мальных отделах тонкой кишки, в первые часы заболевания стул мо­жет быть самостоятельным либо появляться после клизмы. При острых воспалительных заболеваниях, в частности при остром аппендици­те, функция кишечника в большинстве случаев не нарушена, стул остаётся нормальным, однако нередко, особенно у детей первых лет жизни, бывает жидким. Его возникновение в этом возрасте можно объяснить быстрым переходом воспалительного процесса с червеоб­разного отростка на свободную брюшную полость и развитием разли­того перитонита. Именно в этих случаях возможны диагностические ошибки: острое хирургическое заболевание принимают за кишечную инфекцию и необоснованно проводят консервативное лечение.

Наличие крови в стуле — тревожный синдром, наблюдаемый как при терапевтических (кишечных инфекциях, в том числе дизентерии), так и при хирургических заболеваниях. Кровь в стуле появляется при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, порталь­ной гипертензии, кровоточащем дивертикуле подвздошной кишки, кишечной инвагинации. По характеру крови в стуле при этих забо­леваниях можно судить об уровне кишечного кровотечения.

• Так, при кровотечении из верхних отделов пищеварительного трак­та наблюдают чёрный стул или кровь тёмно-вишнёвого цвета, ко­торая почти всегда перемешана с калом.

• При кровотечении из дивертикула подвздошной кишки кал также перемешан с кровью, но цвет его несколько ярче (чаще вишневый).

• Для кишечной инвагинации примесь крови в стуле — важнейший симптом заболевания, возникающий не ранее чем через 5-6 ч пос­ле появления первых признаков болезни. При этом стул имеет осо­бый характер: слизь, перемешанная с малоизменённой алой кровью («малиновое желе»).

• Более яркая алая кровь бывает при трещине заднего прохода и кро­воточащих полипах дистальных отделов толстой кишки.

При всей важности перечисленных симптомов в установлении ди­агноза острого хирургического заболевания брюшной полости веду­щими бывают данные объективного обследования ребёнка.

Глава 5 ❖ Пороки развития и заболевания брюшной стенки О- 279

5.1.5. Обследование ребёнка