Полиневропатия (вегетативно-сенсорная) верхних конечностей при контактной передаче ультразвука на руки

Ультразвуковая техника и технология за последние десятилетия нашли широкое применение в различных отраслях машиностроения, металлургии, в приборостроении, радиотехнической, легкой промышленности, медицине:

в качестве катализатора химических процессов (для ускорения электролиза, расщепления целлюлозы, получения эмульсий и др.);

при очистке и обезжиривании деталей;

для механической обработки твердых и хрупких материалов при сверлении, резании,

при дефектоскопии металлов и бетона,

определении вязкости, плотности, температуры и других параметров исследуемых материалов;

в медицине с целью лечения различных заболеваний периферической нервной системы, опорно-двигательного аппарата, а также в гинекологии, офтальмологии, дерматологии.

В медицине при диагностике патологии органов пищеварения, сердечно-сосудистой, мочеполовой, нервной и других систем.

при проведении биохимических и биофизических исследований по изучению свойств органических веществ, различных функций структур живой клетки и целостного организма.

в хирургической практике для разрушения новообразований, рассечения и соединения биологических тканей.

Физическая основа ультразвука представлена неслышимыми человеческим ухом колебаниями упругой среды с частотой выше 18 - 20 кГц. Выделяют низкочастотный - от 18 до 100 кГц и высокочастотный - от 100 до 1000 кГц ультразвуковые диапазоны.

Воздействие ультразвуковых колебаний на организм работающих происходит воздушным путем и вследствие непосредственного контакта рук операторов с обрабатываемыми деталями и озвученными средами. Каких-либо существенных различий в клинических проявлениях неблагоприятного воздействия контактного ультразвука в зависимости от спектрального состава не получено. Существенное значение имеют способ излучения ультразвуковой энергии (непрерывный, импульсный) и экспозиция озвучивания. Кратковременный, но частый контакт рук (от 30 сек. и более в смену) с озвученной жидкостью может вызвать развитие профессионального полиневрита рук.

Степень резистентности тканей организма к ультразвуку определяется способностью адсорбировать ультразвуковую энергию. Например, наименьшее поглощение наблюдается в жировом слое и почти вдвое большее в мышечной ткани. Наиболее чувствительными являются нервная и костная ткани.

Основными профессиональными группами, подвергающимися неблагоприятному воздействию ультразвука в условиях производства, являются дефектоскописты, монтажники, операторы очистных установок, сварщики, пайщики; среди медицинских работников - врачи и медицинские сестры, обслуживающие терапевтическую и диагностическую ультразвуковую аппаратуру, установки для хирургического вмешательства и стерилизации инструментов.

Патогенез. Входными воротами для контактного ультразвука является кожа. Ультразвуковая энергия приводит прежде всего к нарушению функционального состояния рецепторного аппарата и периферических вегетативных образований. Не являясь специфическим раздражителем, ультразвук возбуждает самые различные рецепторные и проводниковые структуры кожи: температурные, тактильные, болевые, виброрецепторы. При длительном воздействии отмечается повышение порогов вибрационного и болевого восприятия, обусловленное не столько за счет функционального истощения рецепторов, сколько в связи с метаболическими и сосудистыми изменениями, происходящими в воспринимающих ультразвуковую энергию структурах и окружающих тканях.

Возможные температурные эффекты ультразвука приводят к расширению сосудов, ускорению кровотока, характеризующих ангиодистоническую фазу, которая в последующем сменяется явлениями ангиоспазма.

К расстройству микроциркуляции присоединяется изменение кровообращения в более крупных сосудах различных регионов верхних конечностей (на пальцах, кистях, предплечьях) преимущественно за счет изменения эластических и тонических свойств артериального русла. Нарушение микрогемоциркуляции в дистальных отделах рук при нарастающем истощении биоэнергетических процессов в нервно-мышечном аппарате и изменении функции гомеостатического регулирования тканевого метаболизма приводит к воз­никновению периферических нейрососудистых и трофических расстройств в мышцах рук, явлениям остеопороза костной ткани.

Вызывая в тканях и органах сложные биофизические и биохимические превращения, обусловливающие перестройку внутренней среды организма посредством перекрестных нейрорефлекторных, нейрогуморальных реакций и кожно-висцеральных рефлексов через проводниковую систему с пограничным стволом, висцеральными сплетениями и ганглиями, ультразвуковые колебания оказывают избирательное действие на вегетативные нервные отделы центральной нервной системы: гипоталамус, ретикулярную формацию ствола и таламуса, кору и подкорку, лимбическую систему.

Клиника. В клинической картине от воздействия контактного ультразвука на первый план выступают периферические вегетативно-сосудистые и сенсорные нарушения. Первые признаки заболевания формируются, как правило, к концу 2 - 3-го года работы. Больные предъявляют жалобы на онемение, ощущение покалывания, ползания мурашек и другие парестезии в пальцах кистей, повышенную чувствительность рук к холоду. Клинические проявления ангиодистонического синдрома рук ограничиваются нерезкими вазовегетативными нарушениями на верхних конечностях: похолоданием, мраморностью, цианозом кистей, повышенной потливостью ладоней. Болевой синдром выражен нерезко. Характерно нарушение капиллярного кровообращения ногтевого ложа по типу спазма или спастико-атонии. Периферические вегетативно-сосудистые нарушения объективизируются данными электротермометрии кожи кистей, указывающими на снижение температурного показателя до 24 - 27 °С (при норме 27 - 31 °С), а данные «холодовой пробы» позволяют выявить срыв терморегуляционных механизмов, проявляющийся в удлинении времени восстановления кожной тем­пературы до исходных значений после 5-минутного охлаждения кистей холодной водой более чем на 25 мин.

По результатам периферической реовазографии отмечается снижение показателей пульсового кровенаполнения, более выраженное в пальцах, изменение эластотонических свойств сосудов преимущественно артериального русла с преобладанием признаков гипертонуса. Для выявления нарушений периферического кровотока также успешно применяют тепловидение, допплерографию и др.

При прогрессировании заболевания (через 4 - 5 лет) присоединяются невритические, вегетативно-трофические и нейромышечные изменения. Формируется синдром вегетативно-сенсорной полиневропатии, нередко в сочетании с вегетомиофасцитом предплечий. Отмечается снижение вибрационной чувствительности пальцев рук. Болевая гипестезия выявляется в дистальных отделах верхних конечностей по типу «перчаток», высоких перчаток до уровня локтевых суставов. Нарушение трофики ткани характеризуется появлением пастозности и отечности кистей, тугоподвижностью пальцев рук по утрам, сглаженностью кожного рисунка, ломкостью ногтей. На развитие мышечной патологии указывает наличие болезненных мышечных тяжей в разгибательной группе предплечий, повышение механической возбудимости мышц плечевого пояса.

Поражение периферического рецепторного аппарата проявляется умеренным повышением порогов вибрационной чувствительности до 4 - 6 дБ в основном на частотах 32 и 125 Гц (при норме 7 и 14 дБ соответственно). Снижение болевой чувствительности в дистальных отделах рук колеблется от 0,55 до 1,55 мм (при норме 0,5 мм) по данным алгезиметрии.

Нередко лица, подвергающиеся воздействию ультразвуковых колебаний, предъявляют жалобы на повышенную раздражительность, утомляемость, нарушение сна, головные боли. При этом какой-либо микроочаговой симптоматики и других признаков органического поражения центральной нервной системы не выявляется.

Таким образом, контакт рук с озвученной средой (жидкой, твердой) может привести к развитию профессиональных заболеваний при среднем стаже работы 5 - 8 лет. Основными клиническими проявлениями неблагоприятного воздействия контактного ультразвука на работающих являются ангиодистонический синдром верхних конечностей; синдром вегетативно-сенсорной полиневропатии рук легко и умеренно выраженный; синдром вегетомиофасцита рук. Последний, как правило, диагностируется у высокостажированных рабочих и обусловлен статическим напряжением рук в сочетании с воздействием ультразвука.

ЭМГ-исследование сгибательной и разгибательной групп мышц предплечий у лиц, обслуживающих ультразвуковые установки, обнаруживает существенное изменение биоэлектрической активности мышц. Последнее выражается в снижении амплитудного уровня, нарушении реципрокных и координаторных соотношений мышц. Кроме того, выявляют структурные изменения в виде залпов тремора, урежения частоты биопотенциалов, появления ЭМГ II или переходных I - II, I - III типов (по Юсевич), а в единичных случаях - миастенический тип ЭМГ-кривых. Данные игольчатой миографии указывают на увеличение средней длительности потенциалов действия, нарастание временной дисперсии и количества полифазных потенциалов, ЭМГ имеет разреженный характер. Указанные отклонения свидетельствуют о развитии денервационно-реиннервационных процессов в мышцах рук. Изменения, выявленные при рассмотрении показателей скорости распространения возбуждения (СРВ) по локтевым и срединным нервам при регистрации М-ответа, а также СРВ по центральным сегментам те же нервов по Р-ответу, указывает на их снижение, что подтверждает наличие характерных признаков нейронального процесса.

Наряду с изменениями нейромышечного аппарата у лиц, контактирующих с ультразвуком, выявляются изменения костной структуры, выходящие за рамки так называемой физиологической адаптации, в виде остеопороза, отосклероза дистальных отделов фаланг кистей. Нередко указанные периферические вазовегетативные и нейромышечные нарушения сопровождаются функциональными расстройствами центральной нервной системы по типу неврастении, вегетативно-сосудистой дистонии.

Диагностика. При установлении связи выявленных клинических синдромов с фактом воздействия контактного ультразвука необходимо проводить дифференциальную диагностику прежде всего с нейрорефлекторными (вазовегетативными, корешковыми, мышечными) нарушениями, обусловленными вертеброгенной патологией. Отсутствие выраженного болевого синдрома, локальных рентгенологических изменений в шейном отделе позвоночника, расстройств чувствительности по корешковому типу говорит в пользу ультразвуковой этиологии заболевания. Для исключения полиневропатии иной этиологии (алкогольная, диабетическая, инфекционная и др.) необходимо учитывать анамнез и динамику заболевания, а также наличие дополнительных специфических признаков. Для вегетативно-сенсорной полиневропатии от воздействия контактного ультразвука характерно постепенное начало, хроническое течение склонное при проведении профилактических мероприятий к ремиссиям. Патологические изменения локализуются на верхних конечностях, в то время как для токсических, диабетических невропатий типично диффузное поражение с преимущественным вовлечением в патологический процесс нижних конечностей.

Существенная роль в диагностике патологических нарушений и степени их выраженности от воздействия контактного ультразвука отводится проведению и оценке результатов комплекса функциональных исследований, направленных на объективизацию функционального состояния вегетативной, сосудистой, сенсорной систем и нервно-мышечного аппарата верхних конечностей. Наиболее информативными методами для раннего выявления неблагоприятного воздействия контактного ультразвука могут служить паллестезиометрия, термометрия кожи кистей, алгезиметрия, пальцевая реовазография, электромиография, электронейрография.

Лечение вегетативных полиневритов, ангиодистонических и мышечных нарушений от воздействия контактного ультразвука аналогично лечебным мероприятиям, применяемым при этих синдромах иной этиологии.

Экспертиза трудоспособности. Решение вопросов трудоспособности при профессиональной патологии, обусловленной контактным ультразвуком, зависит от степени выраженности клинических проявлений, а также эффективности лечебно-профилактических мероприятий. При ангиодистоническом синдроме и легко выраженной вегетативно-сенсорной полиневропатии рук профессиональная трудоспособность, как давило, не снижается. При выполнении соответствующих медицинских рекомендаций работающие с ультразвуковыми генераторами могут продолжать выполнять свою основную работу. Для повышения эффективности терапевтических мероприятий больным рекомендуется временный перевод на работу в облегченные условия труда по листку нетрудоспособности 1 раз в год сроком на 1 –2 месяца (доплатной больничный лист). Больные с выраженными периферическими вегетативно-сосудистыми и чувствительными расстройствами, сопровождающимися болевым синдромом или миодистрофическими нарушениями (умеренно выраженный синдром вегетативно-сенсорной полиневропатии рук, синдром вегетомиофасцита), нуждаются в переводе на работы, не связанные с воздействием ультразвука, вибрации, охлаждения, статикодинамическиминагрузками.