Клиническая значимость и диагностика оглушения миокарда

В настоящее время большинством исследователей признается, что в кардиологической клинической практике существует целый ряд ситуаций, которые потенциально могут сопровождаться возникновением у больных станнирования миокарда (табл. 3). Однако, есть основания полагать, что подлинная практическая значимость этого феномена у человека невелика. Это мнение обосновывается следующими фактами:

· пациенты с ишемической болезнью сердца (ИБС), являющиеся объектом исследования при изучении станнирования у человека, подвергаются исследованию в бодрствующем состоянии. В то же время известно, что одинаковые по продолжительности периоды ишемии вызывают более выраженное оглушение миокарда у наркотизированных экспериментальных животных по сравнению с бодрствующими;

· ишемические эпизоды могут быть слишком короткими для того, чтобы вызвать серьезное реперфузионное повреждение. Так, баллонная ангиопластика сопровождается окклюзией коронарной артерии, как правило, в течение менее чем 60 секунд. Такая непродолжительная ишемия не вызывает длительной сократительной дисфункции. Некоторые исследователи, впрочем, отмечают нарушения диастолической функции левого желудочка в течение 10-12 минут после раздувания баллончика;

· подавляющее большинство пациентов с ИБС имеют достаточно хорошо развитые коллатерали, что ослабляет глубину ишемии в ходе ишемического эпизода;

· многие пациенты получают терапию антиишемическими препаратами, ослабляющими «ишемический» компонент станнирования;

· из-за наличия значимого стеноза коронарной артерии образование свободных радикалов в миокарде пациентов с ИБС при реперфузии может быть менее интенсивным, поскольку восстановление кровотока происходит не так быстро;

· имеются основания считать, что у пациентов короткие эпизоды ишемии ослабляют станнирование через ишемическую адаптацию.

Таблица 3

Клинические ситуации, потенциально сопровождающиеся возникновением станнирования миокарда (по Kloner, Jennings, 2002)

Одним из важных клинических вариантов оглушения миокарда является реперфузия при инфаркте миокарда. В данном случае картина осложнена следующим обстоятельством: ишемизированный участок миокарда к моменту реперфузии включает как обратимо поврежденную ткань, так и некротизированный миокард, не способный испытывать реперфузионное повреждение (станнирование).

Наиболее существенное клиническое значение станнирование имеет в кардиохирургической практике при выполнении операций в условиях искусственного кровообращения. Послеоперационная сократительная дисфункция миокарда в той или иной степени возникает во всех случаях, однако при длительной аноксии или при неоптимальных характеристиках кардиоплегических растворов в период реоксигенации может развиваться тяжелое тотальное нарушение насосной функции сердца. В этом случае речь может идти не о станнировании, а о необратимом ишемически-реперфузионном повреждении миокарда. При большом объеме поражения станнирование может вносить свой вклад в происхождение левожелудочковой недостаточности.

Диагностика оглушенного миокардазатруднена, его трудно отличить от безболевой ишемии, субэндокардиального инфаркта и гибернации. Единственный идеальный путь распознавания оглушенного миокарда – одновременное измерение регионарной сократимости и регионарного кровотока, что редко осуществимо в повседневной клинической практике.

Сократительная дисфункция, которая может проявляться гипо-, а- или дискинезией достаточно легко выявляется методом рутинной эхокардиографии. Перфузия миокарда в дисфункционирующих участках может быть оценена с помощью сцинтиграфии миокарда или позитронно-эмиссионной томографии с одним из перфузионных агентов. Классическим признаком станнирования является нормальная или почти нормальная перфузия в участках миокарда с нарушенной сократимостью.

Стресс-эхокардиография с добутамином и другие ее разновидности широко используются для диагностики жизнеспособного миокарда, но не позволяют с точностью различить станнирование и гибернацию. Сцинтиграфия с таллием в покое также используется достаточно широко, но, опять же, не позволяет надежно дифференцировать станнирование и гибернацию из-за невозможности измерить абсолютный кровоток.