ХРОНІЧНА ХІРУРГІЧНА ІНФЕКЦІЯ

Хронічна гнійна інфекція розвивається при зниженій опірності організму, слабкій вираженості регенеративних процесів, а також у тих випадках, коли в рані є чинники, що підтримують інфекцію (сторонні тіла, кісткові секвестри, скупчення гною та ін.).

Хронічна специфічна інфекція найчастіше має первинний характер, спри­чинюється специфічними збудниками і характеризується млявим перебігом. До хірургічної хронічної специфічної інфекції належать: хірургічний туберкульоз, актиномікоз, кістково-хірургічні форми лепри, кістково-суглобовий сифіліс, бру­цельоз, туляремія, лейшманіоз. Кожне з цих захворювань спричинюється своїм збудником, проте всі вони характеризуються повільним, малопомітним перебігом. У тканинах розвиваються специфічні гранульоми. Профілактика полягає у вжитті загальних і медико-соціальних заходів.

Актиномікоз є хронічним специфічним інфекційним захворюванням з роз­витком щільного інфільтрату, в якому виявляють друзі специфічного гриба.

Збудником захворювання є особливі гриби Actinomyces Israeli. Це грампозитивні гриби, у тканини проникають зазвичай з ротової порожнини, кишок і вер­хніх дихальних шляхів, де вони вегетують як сапрофіти, і лише за певних умов стають патогенними.

Клінічна картина

Існує три форми хвороби: шкірна (уражується переважно шкіра шиї, облич­чя, рідко — сідниць і промежини), абдомінальна і легенева — плевральна. Поши­рюється процес лімфогенно, сполучною тканиною і контактно (від центра первин­ного осередку до периферії).

У більшості випадків спостерігається шкірна форма, переважно шийно-лицьо­ва. На бічній поверхні шиї утворюється щільний червоно-синюшний малоболючий інфільтрат. На ньому формуються дрібні абсцеси, які перетворюються на нориці з рідким гноєм, що містить жовтуваті крихти (друзи). Через норицеві ходи в інфіль­трат проникає інша інфекція. Нагноєння супроводжується склерозуванням ткани­ни довкола нориць, що веде до зморщування шкіри над поверхнею інфільтрату.

Діагностика

Діагноз підтверджується при виявленні в гнійному ексудаті з нориць актиномікотичних друз міцелію променистого гриба.

Абдомінальний актиномікоз протікає за типом гострого апендициту або термі­нального ілеїту, інколи — кишкової непрохідності, пухлин кишок, сечового міхура.

Актиномікоз легенево-плевральний протікає за типом хронічного неспецифіч­ного запалення легень і плеври.

Лікування

Комплексне: консервативно-хірургічне. Основною є актинолізатотерапія: при внутрішньом'язовій терапії в м'яз сідниці вводять по 3 мл актинолізатів 2 рази на тиждень, при внутрішньошкірній — у шкіру передньої поверхні передпліччя. Дозу збільшують поступово.

Як допоміжний метод лікування призначають також антибіотики, препарати йоду, рентгенотерапію.

При кістково-підшкірній формі розкривають і дренують абсцеси шкіри і під­шкірної жирової клітковини.

Туберкульоз кісток і суглобів— найбільш часта форма позалегеневого ту­беркульозу. На нього хворіють переважно в дитячому і юнацькому віці.

Туберкульозним процесом уражуються як трубчасті, так і плоскі кістки. Най­більша увага приділяється захворюванням хребта, стегна, великогомілкової кіст­ки, а із суглобів — кульшового і колінного.

У трубчастих кістках ураження починається з епіметафізів: утворюється не­великих розмірів округлий осередок деструкції, так званий первинний остит. Ця фаза процесу називається передартритною. Згодом осередок розширюється.

Для туберкульозу кісток характерний суглобовий шлях поширення з розвит­ком туберкульозного артриту — вторинного за своїм патогенезом і таким, що зна­менує початок артритної фази захворювання.

Артрит може бути ексудативним (з ураженням лише синовіальної оболонки) і фунгозним (з переважанням продуктивно-альтернативного запалення, з руйну­ванням суглобових хрящів і суглобових кінців кісток).

Туберкульозний коксит частіше розвивається у віці 5—10 років, зазвичай буває однобічним. Належить до найтяжчої форми кістково-суглобового туберкуль­озу. Первинний остит у вигляді осередку деструкції різних розмірів розвивається зазвичай у губчастій речовині кісток, які утворюють вертлюгову ямку, рідше — у самій головці стегна або шийці стегнової кістки. Процес поширюється на суглоб шляхом прориву хряща або контактного переходу на синовіальну оболонку суг­лоба з утворенням численних горбків на ній, розвитком грануляцій і їх розпадом, руйнуванням хряща і кістки з боку суглобової поверхні. Руйнування суглоба приз­водить до вивихів і підвивихів.

Хворі в основному відчувають періодичний біль у кінцівці, особливо вночі, по­рушення функції суглоба. Вирішальне значення для діагностики захворювання в цій фазі має рентгенологічне дослідження. На рентгенограмі вдається виявити осередок деструкції в кістках (первинний остит) і остеопороз. В артритну фазу спос­терігаються постійний біль і порушення функції суглоба і кінцівки (кульгавість, щадіння ноги при ходьбі), обмеження рухливості в суглобі (контрактура), атрофія м'язів кінцівки.

У міру прогресування кокситу дитина втрачає здатність ходити, кінцівка в суглобі зігнута і відведена вбік. Руйнування суглоба веде до підвивихів і вивихів, недорозвинення і укорочення ноги.

Туберкульозний гоніт у більшості випадків розвивається у віці до 20 років. Первинний гоніт протікає за типом ексудативного і фунгозного артриту. Ексуда­тивний синовіт супроводжується розвитком набряків і накопиченням рідини в суг­лобі, що містить велику кількість фібрину. Набряк і відкладення фібрину можуть обмежувати функції, спричинювати відмежування окремих порожнин (заворотів) суглоба. Випадання фібрину веде до утворення в порожнині суглоба згустків у виг­ляді рисових зерен.

Для фунгозного гоніту характерними ознаками є некротичний процес у суг­лобі з кавернозним розпадом грануляцій, руйнування хрящів і кістки з боку сугло­ба, набряк, потовщення навколосуглобових м'яких тканин, здавлення судин шкіри і різке збільшення суглоба.

Головними симптомами є біль у суглобі, обмеження рухливості, балотуван­ня наколінка, припухлість суглоба, атрофія м'язів гомілки і стегна, потовщення складки шкіри, неправильне положення кінцівки і укорочення її.

Туберкульозний спондиліт в основному спостерігається у віці від 2 до 4 років. Протікає в двох формах — позадисковій і дисковій.

Процес починається з первинного оститу, що локалізується зазвичай у перед­ньому відділі тіла хребця (переважно грудного або поперекового). Остит у дитячо­му віці поширюється передньою поверхнею хребця з утворенням набряку спереду і з обох боків хребцевого стовпа або у напрямку до диска, спричинюючи його руй­нування.

Клінічна картина

Біль, порушення рухів у хребці, особливо при нахилянні тулуба, наявність горба або надмірного випрямлення ураженого відділу, нерідко неврологічні роз­лади через здавлення спинного мозку або його корінців — основні клінічні прояви туберкульозного спондиліту.

Лікування

В основному консервативне. Протягом довгого часу призначають антибак­теріальну протитуберкульозну терапію, загальнозміцнювальні засоби. При вели­ких щільних (фіброзованих) лімфатичних вузлах, а також при фіброзно-норицевій формі рекомендується хірургічне втручання, після якого застосовують антибіотикотерапію.

Лепра.Збудником захворювання є кислотостійка мікобактерія Ганзена— Нейссера, облігатний внутрішньоклітинний паразит ретикулоендотеліальної сис­теми.

Джерело захворювання— хворий на лепру. Шляхи передачі— повітряно-краплинний, рідше черезшкірний при порушенні цілості шкірних покривів.

Клінічна картина

Для захворювання характерний тривалий інкубаційний період, обчислюва­ний роками.

Виділяють лепроматозний, туберкулоїдний, диморфний типи лепри.

При лепрі уражуються шкіра, слизові оболонки, очі, лімфатичні вузли, пери­ферійні нервові стовбури, внутрішні органи (печінка, селезінка, надниркові зало­зи, яєчка), кісткова система (кісткові лепроми, осифікаційні периостити, розсмок­тування кінцевих фаланг кистей і стоп), у ряді випадків розвивається амілоїдоз.

Для лепроматозного типу характерна поява на шкірі обличчя, розгинальних поверхнях передпліч, гомілок, тилу кистей, сідницях еритематозно-пігментних плям різних розмірів без чітких контурів. Поступово розвивається лепроматозний інфільтрат — плями дифузно інфільтруються, збільшуються в розмірах. Шкіра в зоні інфільтрату стає напруженою, глянцевою, лиснючою, має вид апельсинової кірки, пушкове волосся випадає. Лепроматозний інфільтрат супроводжується за­стійною гіперемією, гемосидерозом, набуває синюшно-бурого відтінку. У резуль­таті інфільтрації шкіри обличчя формується £асіез Іеопіпа — різко виступають надбрівні дуги, ніс деформується, щоки, губи, підборіддя набувають «часточкового» вигляду. На шкірі з'являються лепроми — горбки (вузли) величиною до декіль­кох сантиметрів, щільноеластичні, червонуватого кольору, які згодом вкриваються виразками. Виразки мають круті, підриті, інфільтровані краї, схильні до злиття, гояться повільно з формуванням потворних рубців.

Лікування

Лікування хворих на лепру дуже тривале, здійснюється в лепрозоріях, вико­ристовуються специфічні препарати.

Сифіліс кісток і суглобів.Збудник захворювання— бліда трепонема (Treponema pallidum). У перебігу хвороби виділяють чотири періоди: інкубацій­ний, первинний, вторинний, третинний.

Клінічна картина

Інкубаційний період триває в середньому місяць.

Первинний період сифілісу характеризується виникненням твердого шанке­ру, регіонарного лімфаденіту, регіонарного лімфангіту.

Вторинний період характеризується тривалим (декілька років) хвилеподіб­ним перебігом, різноманітністю клінічних симптомів. Основний прояв захворю­вання — висип (сифіліди вторинного порядку) на шкірі і слизових оболонках (ро­зеоли, папули, пустули, плішивість, лейкодерма). При вторинному сифілісі може розвинутись специфічний періостит, що локалізується в кістках черепа, великого­мілковій кістці, груднині, ребрах; для нього типовим є нічний біль.

Третинний період сифілісу починається на 3—4-му році хвороби і за відсутності лікування триває до кінця життя. Сифіліди цього періоду — горбки і вузли (гуми). Горбки знаходяться в товщі шкіри у вигляді щільних, безболісних, синюшно-чер­воних, гладких, чітко відмежованих, напівкулястих утворень розміром близько 0,5 см, розташованих окремими групами, які швидко вкриваються виразками і го­яться, залишаючи на периферії пігментні рубці. Сифілітична гума є безболісною; це синюшно-червоний, щільноеластичний вузол у підшкірній жировій клітковині, покритий виразками в центрі, з утворенням некротичного стрижня і виділенням мізерної клейкої рідини.

Діагностика

Діагностика сифілісу ґрунтується на клінічних і лабораторних даних.

Лікування

Лікування захворювання специфічне, проводиться у шкірно-венеричному дис­пансері.