Хірургічна операція

Лекція № 27

ДУЖИЙ І.Д.

Багато попередніх лекцій було присвячено питанням, які протягом тривалого часу гальмували розвиток практичної хірургії. Мова йшла про знеболення, без якого не було можливості розширювати обсяг оперативних втручань, боротьбу з кровотечею, інфекцією, шоком, які протягом багатьох років були грізними ускладненнями багатьох хірургічних операцій. Сьогодні ми поговоримо про те, в ім'я чого здійснювався розвиток кожного з розділів хірургії, що є головним у діяльності хірурга – про кульмінаційний пункт, заключний етап лікування більшості хірургічних хворих. Мова йтиме про хірургічну операцію. Ряд хірургів вважають, що кожне оперативне втручання — це агресія. Якщо дійсно з цим погодитися, то лише з однією умовою. Це єдина агресія, яка проводиться з гуманною метою – врятувати життя хворого.

У багатьох хірургів існує думка, що головним у лікуванні хірургічного хворого є сама операція. Правильно і вміло виконана, вона є запорукою швидкого видужання хворого. Чи дійсно це так? Без сумніву, операція - це важливий і серйозний момент у лікуванні і оздоровленні хворого. Але якби тільки від неї залежало швидке видужання пацієнта, то кожна правильно, технічно, бездоганно виконана операція закінчувалась би успішно. Це не завжди так. Виходить, справа не лише в самій операції. Є й інші причини, які впливають на ступінь операційного ризику. Які вони? Це ретельна передопераційна підготовка і правильне ведення післяопераційного періоду. І мають рацію ті хірурги, які вважають, що уміло виконана операція — це 50% запоруки видужання хворого. Решта 50% припадає на правильне проведення передопераційної підготовки і післяопераційного періоду. От чому кожний хірург під поняттям "операція" розуміє ці три етапи.

Як вже було сказано, операція, або як її називають деякі хірурги, - хірургічна агресія, - серйозне втручання у життєві функції організму, яке завжди супроводжуються певним ризиком. Визначають його чотири ступені. Найважчими є III і IV ступені. Ступінь ризику визначається віком хворого, об'ємом операції, наявністю у хворого вираженої серцевої патології (серцева недостатність, ішемічна хвороба серця, виражена артеріальна гіпертензія), хронічної дихальної та легеневої недостатності, ожиріння III-IV ступеня, цукрового діабету, хронічних захворювань нирок та печінки, виснаження, імунологічної недостатності. У кожному випадку хірург повинен прикласти максимум зусиль, щоб зменшити цей ризик і підвищити шанси на видужання хворого. Але про це він повинен думати не тоді, коли хворий вже в операційній, а раніше, з моменту вступу його в стаціонар — в передопераційному періоді.

Що собою являє передопераційний період? В.І.Стручков зазначає, що одним із завдань передопераційного періоду є ретельне вивчення порушення функцій хворого організму, їх корекція, створення резервів функціональних можливостей органів і систем хворого. Другим завданням передопераційного періоду є профілактика ранової інфекції.

Звичайно, передопераційним періодом називають час з моменту вступу хворого в хірургічний стаціонар до виконання операції, хоча як ми побачимо далі, це не зовсім правильно, так як іноді підготовка хворого до операції здійснюється поза межами хірургічного стаціонару. Тривалість передопераційного періоду різна і залежить від стану хворого, характеру оперативного втручання та інших чинників. Передопераційний період використовується медичним персоналом у двох напрямах: перший, це — обстеження хворого і уточнення діагнозу; другий, це — безпосередня підготовка його до операції. Ці два процеси повинні здійснюватися паралельно.

Установлення діагнозу ґрунтується на збиранні анамнезу, об'єктивному обстеженні хворого і застосуванні додаткових методів дослідження (лабораторних, рентгенологічних, ендоскопічних та ін.). Виконавши обстеження і переконавшись у тому, що немає серйозних відхилень від норми з боку окремих органів і систем, хірург може вважати себе поінформованим про стан хворого і до деякої міри гарантованим від несподіванок в післяопераційному періоді. У випадку порушення функції однієї з важливих систем організму або наявності супутніх захворювань усі його дальші заходи повинні бути спрямовані не на повне усунення цих розладів, то на значне їх зменшення.

І ось тут ми підходимо до другого важливого питання передопераційного періоду — передопераційної підготовки хворого. Вона за тривалістю може бути різною і залежить від характеру захворювання, обсягу оперативного втручання, терміновості виконання операції, віку хворого і наявності супутніх захворювань, які обтяжують його стан.

При виконанні термінових операцій (гострий одонтогенний періостит або остеомієліт щелепи, карбункул лицевої ділянки, флегмона порожнини рота та підщелепної ділянки тощо) часу для обстеження і підготовки хворого до операції немає. І все-таки, деякі дослідження і мінімальна підготовка повинні бути виконані (визначення артеріального тиску, клінічний аналіз крові, сечі, крові на кількість глюкози, рентгенологічне обстеження, а також можливі деякі інші, виходячи характеру захворювання). Проводиться і термінова передопераційна підготовка (введення знеболювальних, серцевих засобів, переливання крові, інфузійна терапія та ін.).

Деякі планові операції (видалення атером, ліпом лицевої ділянки, папілом порожнини рота і шкіри обличчя, операції гриж та ін.) теж не вимагають спеціальної підготовки. Хворі з цими захворюваннями (якщо потрібні обстеження виконані в амбулаторних умовах і немає патологічний змін з боку інших органів і систем) можуть бути оперовані в день госпіталізації.

Більш докладно ми розглянемо ту групу хворих, яких чекає складне, велике за обсягом оперативне втручання і у яких наявні порушення функцій різних органів і систем. Як повинна проводиться підготовка таких хворих?

За часом передопераційну підготовку можна розділити на три періоди: віддалений, близький і безпосередній.

Під віддаленою передопераційною підготовкою розуміють усі заходи, які виконують протягом кількох місяців або тижнів (санаторно-курортне лікування, санація порожнини рота, лікування у випадку хронічного тонзиліту, зменшення інтоксикації у хворих на токсичний зоб та ін.). Ця підготовка частіше проводиться в поліклінічних умовах, хірургічних денних стаціонарах або інших стаціонарах (санаторних, терапевтичних, ендокринологічних).

Близька передопераційна підготовка проводиться в хірургічних (рідше терапевтичних) стаціонарах протягом одного-двох тижнів. Це підготовка дихальної, серцево-судинної, нервової, ендокринної систем, травного каналу, нормалізація водно-електролітного балансу й ін.

Безпосередня підготовка здійснюється напередодні операції і в день її виконання.

Сьогодні ми не будемо торкатися віддаленої передопераційної підготовки. Це не входить в наше завдання. Зупинимося на близькій і безпосередній підготовці.

1. Підготовка психіки хворого. Давно відомий вплив психіки хворого на перебіг соматичних процесів. Ще Гіппократ в одній із своїх книг писав: "Очевидним і великим доказом існування мистецтва буде, коли хтось, установлюючи правильне лікування не перестане підбадьорювати хворих, щоб вони не дуже хвилювалися і старались наблизити час видужання". Значення психічних чинників у лікуванні хворих постійно підкреслювали в своїх роботах класики медицини Г.О.Захар’їн, В.О.Манасеїн, В.М.Бехтєрєв та ін.

Правильно проведена підготовка психіки зменшує страх перед операцією, заспокоює нервову систему.

Ведення передопераційної підготовки, як і післяопераційного періоду тісно пов'язане з питаннями медичної деонтології. Лікар повинен вивчати не лише хворобу, але і хвору людину, ставитися до неї з великою турботою і увагою.

Підготовка нервової системи має за мету заспокоїти хворого, зменшити страх перед операцією. Про препарати, які застосовуються, йшлося, коли мова була про підготовку хворого до наркозу.

Підготовка серцево-судинної системи. При скаргах хворих на серцебиття, біль в ділянці серця, задишку під час фізичного навантаження, наявності глухих тонів серця, змін ритму серцевої діяльності, артеріального тиску тощо серцева система, особливо в осіб літнього і похилого віку, повинна привернути до себе пильну увагу. Разом з терапевтом хірург накреслює заходи, спрямовані на покращання її діяльності. Звичайно, хворим протягом кількох днів рекомендується постільний режим з одночасним внутрішньовенним введенням 40% розчину глюкози з тіаміном, піридоксином, аскорбіновою кислотою. Призначають серцеві препарати усередину (краплі Зеленіна, настойку валеріани, мікстуру Бехтєрєва) або підшкірне (камфора 20% 1-2 мл 1-2 рази на день, кофеїн 10% 1 мл 1 раз на день). Іноді, залежно від стану хворих, застосовують корглікон (0,06% по 0,5-1 мл внутрішньовенно) з глюкозою або ізотонічним розчином натрію хлориду.

При наявності у хворих, особливо літнього віку, аритмії призначають протиаритмічні (анаприлін, феноптин, верапаміл тощо), коронаролітичні (папаверин, Но-шпа, нітрогліцерин) препарати.

Підготовка дихального апарату. При хронічних захворюваннях верхніх дихальних шляхів (трахеїт, бронхіт) або легень (хронічна пневмонія, пневмосклероз, емфізема легень) для нормалізації газообміну хворому протягом кількох днів призначають дихальну гімнастику, відхаркувальні і протикашльові засоби. Показано застосування содових інгаляцій із антибіотиками або еуфіліном; окремим хворим за один-два дні до операції призначають банки або гірчичники. Особливу увагу в підготовці дихального апарату треба приділяти хворим літнього і похилого віку, особам, які палять.

За показаннями за кілька днів до операції проводять курс антибіотикотерапії.

Треба теж навчити хворого дихальному режиму в післяопераційному періоді: як хворий повинен дихати після операції, здійснювати дихальну гімнастику, відкашлювати харкотиння та ін.

Підготовка травної системи. Після будь-якої операції у хворих розвивається рефлекторний парез шлунка і кишок. У разі метеоризму піднімається діафрагма, стискаються нижні відділи легень, що може бути причиною післяопераційних легеневих ускладнень. У зв'язку з цим перед операцією слід випорожнити шлунок і нижні відділи кишок, а в середньому відділі мають бути легко засвоювані харчові речовини з високою енергетичною цінністю.

За 2-3 години до операції хворий може випити склянку чаю. Коли хворий не може приймати їжу (рак стравоходу, запальні захворювання, пухлини ротової порожнини тощо), треба перейти на парентеральне харчування: внутрішньовенне вливання протягом кількох днів компонентів крові або кровозамінників (плазма, альбумін, протеїн, амінокровін, гідролізат-казеїну, аміносоль, інтраліпід тощо).

У підготовці хворого до операції велику увагу треба приділяти ротовій порожнині. У ній є багато мікроорганізмів, в тому числі патогенних. Кількість їх збільшується у хворих на карієс зубів, хронічний тонзиліт. У післяопераційному періоді, коли загальна опірність організму знижується, вказані захворювання можуть бути причиною виникнення стоматиту, паротиту (запалення привушної залози). Для профілактики рекомендується провести санацію порожнини рота, ліквідувати карієс, набряклі мигдалики протягом кількох днів змазувати розчином йоду в гліцерині. Хворим призначають полоскання рота 2% розчином натрію хлориду, 10% розчином перекису водню, розчином фурациліну.

Корекція водно-електролітного обміну і кислотно-лужної рівноваги. У багатьох тяжких хворих в передопераційному періоді розвиваються порушення водно-електролітного балансу і кислотно-лужної рівноваги. Це, звичайно, буває результатом того, що хворий не може приймати достатньої кількості рідини і солей або надто багато їх втрачає у зв'язку з патологічним процесом. В організмі виникає дефіцит води і електролітів, що, в свою чергу, обтяжує перебіг основного захворювання, збільшує операційний ризик і можливість післяопераційних ускладнень. У зв'язку з цим у передопераційному періоді у лікаря повинні бути повні відомості про кількість рідини, яку хворий одержує і втрачає за добу. Він повинен знати і про дефіцит деяких електролітів в організмі (калій, натрій, хлор, кальцій). Корекцію можливих розладів хірург здійснює разом з анестезіологом. Для нормалізації водно-електролітного балансу рекомендується парентеральне введення хворому рідини, якої не вистачає, в тому числі сольових розчинів, які містять потрібну кількість електролітів (ізотонічний розчин натрію хлориду, розчин Рінгера-Локка, трисоль, 3% розчин калію хлориду тощо).

У випадку метаболічного алкалозу призначають амонію хлорид до 1-3 г на добу. Якщо пероральне введення його неможливе, вливають внутрішньовенно 100-400 мл 2% розчину.

Корекція метаболічного ацидозу здійснюється шляхом притім всередину 2-6 г натрію гідрокарбонату на добу або внутрішньовенного вливання 200-300 мл 4-5% розчину.

Профілактика загострення латентної інфекції. Під впливом операційної травми, яка тією чи іншою мірою послаблює захисні сили організму, активізується дрімаюча інфекція, яка перебуває в організмі в місці колишніх запальних вогнищ (в рубцях, мигдаликах, каріозних зубах та ін.). Для профілактики деяким хворим за кілька днів до операції показане введення антибіотиків.

Підготовка сечової системи. Патологічний процес, а також операція можуть викликати серйозні розлади з боку нирок. Для запобігання післяопераційним ускладненням треба у передопераційному періоді ретельно обстежити нирки із застосуванням функціональних проб. Показана молочна дієта, внутрішньовенне вливання 5-10% розчину глюкози, вітамінів.

Хворим з розладами імунної системи в передопераційному періоді призначають імуностимулюючі та імунокорегуючі препарати (левамізол, Т-активін, тималін, тимоген та ін.).

Велику увагу в передопераційному періоді треба приділяти станові шкіри. Такі захворювання як фурункул, бешиха, екзема, піодермія, інфіковані садна є протипоказанням до планових операцій і вимагають спеціального лікування.

Безпосередня підготовка здійснюється напередодні операції: ввечері і вранці перед її виконанням.

Увечері хворих купають у ванні і голять шкіру в місці майбутньої операції. Деякі хірурги рекомендують голити вранці для профілактики інфікування можливих саден. Тяжких хворих з високою температурою обмивають і обтирають. На ніч, перед операцією, хворому призначають снотворні засоби (фенобарбітал 0,05 г), заспокійливі (еленіум 0,005 г), антигістамінні (димедрол 0,05 г, супрастин 0,025 г). Увечері роблять очисну клізму.

Ранком хворому призначають еленіум 0,005 г, седуксен 0,005 г або радедорм 0,005 г. За 30 хв до операції вводять 1 мл 2% розчину промедолу, 1 мл 2% розчину димедролу, 0,5-1 мл 0,1% розчину атропіну сульфату.

Отже, відповідно підготовлений хворий надходить в операційну. Тут повинно бути все готово для його прийому, забезпечення операції і зменшення реакції організму на операційну травму. Я не випадково кажу “операційна травма”, хоча можна було б просто сказати "реакція на операцію". Справа в тому, що кожна операція, якою вона б не була: видалення зуба, розкриття гнійника, остеосинтез - все це травма. Між операцією і травмою є багато спільного. По-перше, це кровотеча, яка супроводжує кожну випадкову травму або операцію. По-друге, це припинення функції тих чи інших органів, що має місце як при операції, так і при травмі. По-третє, це руйнування тканин. Нарешті, як під час операції, так і під час травми подразнюється велика кількість нервових закінчень.

У той же час операція і травма відрізняються між собою. Люди, яких оперують, - хворі, травма частіше зустрічається у здорових. Під час операції проводиться знеболення, травмі знеболення не передує. Під час операції створюються всі умови для зменшення її ризику; під час випадкових таких умов немає.

Кожна операційна травма супроводжується відповідною реакцією організму. У чому вона проявляється? Які порушення виникають в організмі у відповідь на неї? По-перше, це розлади з боку нервової системи, які проходять кілька фаз. Перша — це психічна травма, іноді пов'язана з самою операцією. Друга — це подразнення нервових рецепторів у місці операційного поля, третя — розлади гомеостазу — сталості внутрішнього середовища організму. Нарешті, четверта — це вплив наркотичних речовин.

Наступним порушенням, яке виникає в організмі під впливом операційної травми, є розлади гемодинаміки. Вона визначається загальним і хвилинним об'ємом циркулюючої крові, швидкістю кровотоку, венозним і артеріальним тиском та іншими показниками. Під час операції ці показники можуть порушуватися.

Кожна операція викликає в організмі порушення газообміну. Дихання стає поверховим, міняється його частота. Звичайно, організм справляється з цими порушеннями. Але бувають випадки, коли захисні реакції не спрацьовують, виснажуються, організм відмовляється від боротьби з розладами газообміну, що може призвести до серйозних ускладнень — гіпоксії і асфіксії.

Великий вплив на гемодинаміку і газообмін під час операції має кровотеча, особливо швидкість, з якою організм втрачає кров. При повільній втраті крові організм має час мобілізувати всі свої компенсаторні механізми. При швидкій крововтраті вони не спрацьовують. Падає артеріальний тиск, що змінює функцію судинного і дихального центрів. Реакція організму на операційну травму залежить і від всмоктування з рани ранового секрету. Чим травматичніша операція, тим більше надходить у кров продуктів гідролізу тканин. Це негативно впливає на перебіг операції і післяопераційного періоду.

Перед тим як перейти до самої суті операції, дамо її визначення. З хірургічної точки зору, за В.І.Стручковим, операцією називається "механічна дія на тканини і органи хворого, яка проводиться з метою діагностики і лікування".

Якщо розглядати операцію з філософської точки зору, то в ній втілюється один із діалектичних законів: єдності і боротьби протилежностей. З одного боку, операція — це агресія. З другого — ця агресія, втручання в життєві функції організму, здійснюється з благородною метою — оздоровити хворого, а часто врятувати йому життя.

Отже, хворий в операційній. У ній все підготовлене для початку операції, її можна розпочинати.

Операції можуть бути різноманітними. Перш за все, їх ділять на криваві (розкриття абсцесу, флегмони, екстракція зуба, оперативна репозиція при переломах, видалення червоподібного відростка тощо), які супроводжуються ушкодженням шкіри і слизових оболонок, і безкровні (репозиція вивихів, ручна репозиція відламків кісток при переломах та ін.).

.... Операції є лікувальними і діагностичними. Метою лікувальних операцій є оздоровлення хворого або поліпшення його стану (розкриття параондонтального абсцесу, видалення доброякісної пухлини, радикальна операція грижі та ін.). Діагностичні операції застосовуються для уточнення діагнозу (наприклад, взяття клаптя тканини для гістологічного дослідження).

Розрізняють радикальні, паліативні і симптоматичні операції. Радикальна операція ставить завдання повністю оздоровити хворого шляхом видалення вогнища захворювання. Прикладом таких операцій може бути видалення злоякісної пухлини в межах здорових тканин з близько розташованими лімфатичними вузлами, розкриття гнійників, операція остеосинтезу та ін. Паліативні операції частіше застосовуються в онкологічній практиці. Ліквідуючи первинне вогнище, ми не оздоровлюємо хворого, а лише поліпшуємо його стан (видалення злоякісної пухлини при знижених уражених лімфатичних вузлах). Симптоматичні операції теж не оздоровлюють хворого, а, усуваючи один з головних симптомів захворювання, поліпшують його стан, зменшують страждання. Прикладом такої операції може бути перев'язка зовнішньої сонної артерії при пухлині верхньої щелепи, яка розпадається і супроводжується кровотечею.

Операції бувають екстрені, термінові, планові. Екстрена операція повинна негайно, протягом кількох годин, чи навіть хвилин (спинення профузної кровотечі; трахеостомія, при асфіксії, яка виникла раптово через механічне закриття верхніх дихальних шляхів, деякі гострі хірургічні захворювання органів черевної порожнини: гострий аппендицит, защемлена грижа, перфорація порожнистого органа). Термінова операція — це операція, яку слід виконувати в найближчий час (видалення злоякісної пухлини). Планові операції можуть бути проведені в будь-який час без шкоди для здоров'я (операція з причини варикозно розширених вен нижніх кінцівок, неускладненої грижі, всі пластичні операції та ін.).

Нарешті, операції ділять на одномоментні, двомоментні і багатомоментні.Більшість операцій - одномоментні (розкриття абсцесу, видалення доброякісної пухлини, екстракція зуба, апендектомія й ін.). Іноді оперативне втручання треба розчленувати на два етапи, як це буває, наприклад, у випадку пластичного закриття дефекту нижньої щелепи. Перший етап — це резекція потрібної частини ребра, другий - заміщення дефекту.

У деяких випадках хворого можна оздоровити лише шляхом багатоетапних операцій. Характерним прикладом такої операції є пластика шкіри мігруючим клаптем за В.П.Філатовим.

В останні роки з'явилися нові види оперативних втручань.

Мікрохірургічні операції. Їх виконують за допомогою спеціальних збільшувальних окулярів або мікроскопа і мікрохірургічних інструментів. Застосовуються в судинній хірургії, нейрохірургії, офтальмології.

Ендоскопічні операції виконуються за допомогою ендоскопічних приладів (з волоконною оптикою) - фіброгастроскопа, холедохоскопа, цистоскопа, бронхоскопа та ін. Завдяки їм видаляють поліпи слизових оболонок, спиняють кровотечі, видаляють камені.

Ендоваскулярні операції — це закриті внутрішньосудинні оперативні втручання, які виконуються під контролем рентгеноскопії (розширення звуженої судини, видалення тромба із судини та ін.).

Лапароскопічні операції полягають в тому, що за допомогою оптичного приладу — лапароскопа, який шляхом проколу передньої черевної стінки вводять у черевну порожнину, видаляють жовчний міхур, червоподібний відросток та ін.

І от операція закінчена. Вона пройшла успішно, без будь-яких ускладнень. Хворий повернувся в палату. З цього часу починається останній, заключний етап його лікування.

Видатний хірург С.І.Спасокукоцький писав: "Добре викопана операція в більшості випадків заспокоює хірурга, але не означає, що не потрібно ретельно спостерігати за хворим". Ці слова повинен пам'ятати кожний хірург і весь персонал, який доглядає хворого після операції.

Що ми розуміємо під післяопераційним періодом? Це час від закінчення операції до повного видужання хворого і відновлення його працездатності. Його умовно ділять на три етапи: ранній (5-6 днів після операції), пізній (до виписки хворого із стаціонару — 1-3 тижні) і віддалений (до повного видужання хворого і відновлений працездатності). Сьогодні будемо говорити, в основному, про ранній післяопераційний період. Розрізняють два види його перебігу: гладкий і ускладнений. При гладкому хвороби наче немає, але вважати хворого здоровим не можна, оскільки зміни, що проходять в організмі в цей час, пов'язані з регенеративно-репаративними процесами і не властиві здоровому організму.

Щоб запобігти переходу гладкого післяопераційного періоду в ускладнений треба старанно спостерігати за хворим після операції, за функціями його систем. По-перше, це стан нервової системи, психіки хворого. Психічний стан хворого вимагає дуже обережного відношення з боку тих, хто його оточує. Велику роль у швидкому видужанні хворого відіграє довір'я його до хірурга і обслуговуючого персоналу. Як негативно впливає на хворого недовір'я лікарів до його скарг, описує у своєму романі "Здійснення бажань" В.Каверін.

• •Головне в післяопераційному періоді — забезпечити хворому добрий сон. Під час сну рани загоюються краще, запальні процеси виражені слабіше. Добитися повноцінного сну у хворих після операції можна, застосовуючи різні лікарські засоби (розчин брому, літичні суміші, еленіум, седуксен, тазепам, мепробомат, радедорм, реланіум, рогіпнол та ін.). Не можна добитися у хворого доброго сну, не усунувши болю. З цією метою застосовують різні знеболювальні препарати: промедол, морфій, норфін, дроперидол та ін.

Важливе значення в післяопераційному періоді відводиться спостереженню за серцево-судинною системою (підрахунок пульсу, вимірювання артеріального і венозного тиску, запис електрокардіограми й ін.). для підтримання серцевої діяльності і тонусу судин застосовують ті ж фармакологічні препарати, що і в передопераційному періоді.

Спостереження за дихальною системою є доброю профілактикою післяопераційних легеневих ускладнень. Вже на наступний день хворому слід надати положення напівсидячи. Велику увагу треба приділяти лікувальній фізкультурі і дихальній гімнастиці. Перші кілька днів після операції хворий повинен періодично дихати зволоженим киснем. Рекомендуються гірчичники, банки, інгаляції (натрію гідрокарбонату, з гідрокортизоном, еуфіліном) 1-2 рази на день.

Травна система у післяопераційному періоді теж повинна бути в центрі уваги лікаря. Важливе значення має правильне харчування хворого. Дієта залежить від характеру операції. Хворим, які з тих чи інших причин у ранній післяопераційний період не можуть приймати їжу, показане парентеральне харчування.

Щоб запобігти метеоризму, застосовують очисні клізми, прозерин, церукал, карболен, кропову воду, періодичне (на 2-3 години) введення в пряму кишку газовідвідної трубки. У деяких хворих з допомогою зонду слід відсмоктувати шлунковий вміст і промивати шлунок.

Гарний результат дає тривала епідуральна анестезія на рівні XI-XII грудних або XII грудного - І поперекового хребців, двобічні паранефральні блокади, електростимуляція кишечника.

У хворих у післяопераційному періоді може виникати рефлекторнії затримка сечовиділення. Вона залежить від операційної травми, незвичного положення хворого у постелі. Для стимуляції сечовиділення показана грілка на низ живота (якщо це дозволяє характер операції), введення спазмолітичних препаратів (атропін, платифілін), мікроклізма з теплим ізотонічним розчином натрію хлориду. При неефективності перерахованих заходів катетеризують сечовий міхур.

У хворих, які одержують парентеральне харчування, треба контролювати кількість перелитої рідини і рівень електролітів у крові При потребі показане переливання розчину Рінгера-Локка, Рінгер-лактату, 1-3% розчину калію хлориду, 0,89% або 10% розчину натрію хлориду та ін. Для боротьби з ацидозом чи алкалозом використовуються такі ж розчини, що і в передопераційному періоді.

Об'єм перелитої рідини повинен дорівнювати в середньому 1,5-3 на добу (30-40 мл на 1 кг маси тіла).

У післяопераційному періоді хірурга повинен цікавити процес загоєння рани. Звичайно, на наступний день після операції пов’язку треба замінити. Пізніше це робиться залежно від показань. Час зняття швів зумовлюється характером операції, віком хворого (в середньому через 6-12 днів).

Сьогодні для спостереження за тяжким після складних оперативних втручань у хірургічних відділеннях організовують спеціальні палати інтенсивної терапії. Вони оснащені сучасною діагностичною і лікувальною апаратурою, яка дає можливість стежити за життєво важливими функціями організму і уникати можливих ускладнень.

Як вже було сказано раніше, розрізняють два види перебігу післяопераційного періоду: гладкий і ускладнений. Ми говорили про перший вид. Але іноді, незважаючи на добре проведену передопераційну підготовку, технічно виконану операцію, в післяопераційному періоді можуть виникати різні ускладнення. Вони залежать від характеру захворювання і виду оперативного втручання. З ними ви будете знайомитися на старших курсах. Сьогодні ми зупинимося лише на тих, які можуть зустрічатися після будь-яких оперативних втручань.

Грізним ускладненням з боку нервової системи є вторинний післяопераційний шок. Він може розвинутися в день операції або наступної доби. Причиною його часто є погана передопераційна підготовка, неповне знеболення під час операції, її травматичність. Клінічна картина вторинного шоку подібна до первинного. Профілактика випливає з його причини. Лікування проводиться за тим же принципом, що і будь-якого травматичного шоку.

Ускладнення з боку серцево-судинної системи можуть виявлятися у вигляді гострої серцевої недостатності. Профілактика і лікування здійснюється разом з терапевтом.

У післяопераційному періоді часто виникають ускладнення з боку органів дихання. Частіше це пневмонія. Перше, що при цьому звертає на себе увагу лікаря, є поступове підвищення температури тіла, яка на 3-4 добу може досягти 38-39°С. Хворого морозить, дихання утруднене, з’являється біль у грудній клітці, кашель, загальна слабість. Дихання і серцебиття прискорюються.

З інших легеневих ускладнень можна назвати гостру дихальну недостатність (важкий стан, який швидко наростає, при якому максимальна напруга компенсаторних механізмів не здатна забезпечити нормальних Р_аО₂ або Р_аСО₂) та респіраторний дістрес-синдром (дихальна недостатність, швидко наростає у хворих, що знаходяться в критичному стані), який є результатом розладів легеневого кровообігу, газообміну, зовнішнього дихання.

У комплекс лікувальних заходів при легеневих ускладненнях входять сульфаніламідні препарати, антибіотики, транс назальна аспірація катетером з трахеї і бронхів, інгаляції зволоженим киснем, банки, гірчичники й ін.

Грізним ускладненням післяопераційного періоду є тромбоз і емболія. Головною причиною тромбоутворення є порушення зсідання крові. Частіше тромбоз зустрічається у венах кінцівок, емболія – у малому колі кровообігу (легенева артерія).

У профілактиці післяопераційного тромбозу і емболії важливе місце належить антикоагулянтній терапії (гепарин, синкумар, пелентан й ін.). Її треба починати з 3-го дня після операції у хворих, у яких виявлено підвищене зсідання крові. Важливе місце у профілактиці післяопераційної тромбоемболії займають ранні активні рухи хворого. При наявності варикозного розширення вен нижніх кінцівок їх слід туго бинтувати.

У післяопераційному періоді зустрічаються вторинні кровотечі. Вони можуть бути пов'язані з порушенням зсідання крові, і, в першу чергу, із зменшенням у ній фібриногену. Причиною кровотечі можуть бути теж неповне її зупинення під час операції, зісковзування лігатури із судини.

При найменшій підозрі на внутрішню кровотечу треба дуже уважно стежити за станом хворого: пульсом, артеріальним тиском, показниками гематокриту, еритроцитами крові, гемоглобіном, об'ємом циркулюючої крові.

Коли немає загрозливої кровотечі, застосовують консервативну терапію (гемостатичні препарати: вікасол, кальцію хлорид, амінокапронову кислоту, фібриноген, розчин желатину, переливання плазми, крові). Якщо це лікування неефективне, показане повторне оперативне втручання для зупинки кровотечі.

Грізним ускладненням з боку сечової системи є гостра недостатність нирок. Вона полягає в тому, що нирки перестають виділяти сечу. Причинами її можуть бути: зниження артеріального тиску, зневоднення організму, тяжка травма, гемотрансфузійний або травматичний шок, переливання великої кількості консервованої цитратної крові. Це ускладнення супроводжується блюванням, головним болем, судомами, задишкою, маренням, коматозним станом. Кількість виділеної сечі різко зменшується або зовсім припиняється.

Після з'ясування причини гострої ниркової недостатності застосовують консервативне лікування: двобічну паранефральну блокаду введення діуретичних препаратів (лазикс, манітол), боротьба з гіперкаліємією, промивання шлунка і кишок для виведення з організму токсичних продуктів, нормалізація водно-електролітного балансу і кислотно-лужного стану. При неефективності показаний гемодіаліз - очищення крові за допомогою апарату "штучна нирка".

У певному відсотку випадків після операції можливі ускладнення з боку рани. Частіше це - гематоми, інфільтрати, нагноєння.

Причина гематом різна: недостатнє зупинення кровотечі під час операції, зісковзування лігатури із судини, порушення системи зсідання крові, підвищена ламкість і проникність капілярів. Невеликі гематоми можна усунути консервативно (спокій, стискаючі пов'язки, гсмостатичні засоби). При великих гематомах показана пункція, відсмоктування крові і введення антибіотиків. Гематоми, які нагноїлися, розкривають і дрснують.

Інфільтрати утворюються в місці операційної рани. Клінічно вони виявляють себе ущільненням м'яких тканин, підвищеною болючістю, почервонінням шкіри, підвищенням місцевої і загальної температури тіла. У крові збільшується кількість лейкоцитів, відзначається зміщення лейкоцитарної формули вліво, підвищується ПІОЕ.

Лікування при інфільтратах у початкових стадіях консервативне (спокій, тепло, УВЧ, діатермія, солюкс, кварц, обколювання інфільтрату розчином новокаїну з антибіотиком). Частіше після такого лікування інфільтрат розсмоктується. Але іноді рана нагноюється. Тоді треба зняти шви, розширити краї рани і дренувати її.

Виписування хворого із стаціонару ще не свідчить про відновлення у нього працездатності. Залежно від характеру захворювання, виду оперативного втручання, період реабілітації може продовжуватися тривалий час. Важливу роль в повному оздоровленні хворого мають відігравати відділення реабілітації, а також стаціонари денного типу, де хворі закінчують своє лікування.