передракових і злоякісних захворювань

ШЕВЧЕНКО В.П.

Основи клінічної онкології. Теорії канцерогенезу.

Сучасні методи діагностики і лікування

передракових і злоякісних захворювань

У наш час онкозахворювання займають ІІ місце серед причин смерті (після серцево-судинних захворювань).

Щорічно занедужують приблизно 10 млн. людей. Вивчає проблеми виникнення, діагностику, лікування пухлин спеціальна наука – онкологія. Термін «оnkos» походить від давньогрецького слова onkoma (пухлина) гр. вlastoma, neoblastoma, лат. tumor – пухлина, новотвір, logos – наука. Злоякісні пухлини вражали людей ще в давні часи. Про це свідчать останки ще австралопітеків, які жили приблизно 1 млн. років тому. В останні роки у зв'язку з погіршенням екологічної ситуації частота розвитку злоякісних пухлин зросла. За деякими закордонними онкологами: зараз спостерігається епідемія злоякісних пухлин. Незважаючи на загальний прогрес медицини лікування злоякісних пухлин є дуже важкою проблемою, смертність від раку залишається високою. Лише лікування злоякісної пухлини в ранній стадії розвитку дає реальний шанс на одужання. Надійної профілактики злоякісних пухлин не існує. Тому всі зусилля медпрацівників незалежно від спеціальності бути спрямовані на ранню діагностику раку. Практика показує, що для успішної боротьби зі злоякісними захворюваннями необхідні об¢єднані зусилля учених багатьох країн. Результатом цієї ідеї була організація Міжнародного протиракового союзу. І-й міжнародний протираковий конгрес відбувся в 1933 у Мадриді. Пізніше він проходив через кожні 3-4 року. Емблемою ІХ міжнародного протиракового конгресу було зелене коло із зображенням краба, виконаний по стародавній японській гравюрі. Чому саме обрана така емблема? Протягом багатьох сторіч це захворювання називають раком (cancer). Ця назва поширена у всьому світі. Чому уявлення про злоякісні пухлини пов'язано у свідомості людей із зображенням рака чи краба? В часи, коли злоякісні пухлини не могли діагностувати на ранніх стадіях, хворі зверталися до лікарів тільки в пізніх стадіях. При цьому доступні були тільки візуальні форми раку. Так, наприклад, рак молочної залози мав вигляд виступаючого над поверхнею шкіри твердого вузла темного кольору з витягненням шкіри у вигляді щупалець. По кольору і контурам пухлина нагадувала краба чи рака з розсунутими кліщами (мозаїка на стіні корпуса КРРОІ). У побуті термін «рак» вживається в широкому значенні для позначення всіх злоякісних новотворів, але в дійсності це пухлина, що розвивається з епітеліальних клітин. Новотвір, що розвиваються з інших тканин називаються по іншому.

Етіологія і патогенез.До нашого часу не відома причина розвитку злоякісних пухлин. Однак відомо багато факторів, що сприяють перетворенню нормальної клітки в злоякісну. На кафедрі пат. анатомії та пат. фізіології вас ознайомили із сучасними теоріями розвитку злоякісних пухлин. По мірі прогресу науки уявлення про патогенез злоякісних пухлин змінювалися, деякі теорії представляють зараз тільки історичний інтерес. Конгейм (1839-1884) – запропонував теорію ембріональних зачатків, що залишилися без вживання в період виникнення і зросту зародка Приклад: пухлини тератоми, тератобластоми в підшкірній клітковині, кістах, органах, де виявляються ембріональні тканини, волосся, зуби і т.п.). Ця теорія застосована для пояснення розвитку пухлин, що включають у свій склад ембріональні тканини і чому багаторазово переважають пухлини в області пороків розвитку. Теорія хронічного подразнення Вирхова. Він вивчив, що більше 60% пухлин, виявлених при розкритті, мають своїм вихідним пунктом слизову оболонку травних і статевих органів і розташовуються головним чином у тих ділянках, що піддаються найбільшої травматизації при проходженні їжі чи при пологах (шийка матки). На цій підставі він висловив припущення про етіологічне значення повторних механічних і хімічних ушкоджень для виникнення зл. пухлин. При цьому він ґрунтувався також на раніше описаному ще ХVІІІ (1778) англійським хірургом Персивалем Поттом - раку шкіри мошонки в сажотрусів, що розвивався від хронічного ушкодження шкіри мошонки грубною сажею. В експерименті рак шкіри від хронічного подразнення вдалося одержати тільки в 1915 р японськими ученим Ямагіва і Ішекава, що протягом 6 місяців втирали у вухо кролику сажу.

Теорія хімічного канцерогенезу. Відомо зараз більше 1000 хімічних речовин, що сприяють розвитку раку (це азотисті сполуки, азбест, герпециди, інсектициди, продукти горіння) і фізичні (ультрафіолетове опромінення, висока температура, радіація) З'явилося поняття канцерогенів і канцерогенезу. Фактори, що сприяють розвитку канцеру – канцерогени - умовно поділяють на ініціатори і промотори раку. Перші - обов'язково причинні (ініціюють розвиток раку), інші – умовні, котрі діють на різних фазах, що сприяють розвитку зл. пухлини.

Вірусна теорія. В останній час велике значення у виникненні зл. пухлин надається ролі вірусів. Ще в 1911 р. американський учений Пейтон Раус і японський учений Фудзинамі – знайшли, що саркому в курей можна викликати щепленням фільтратів з висушених пухлин, тобто при достовірній відсутності життєздатних кліток.

Таким чином, вірусна теорія рака не виключає, що пухлинні процеси є різновидом інфекційних хвороб і залежать від впровадження в організм і розмноження в його живих клітинах спеціальних чужорідних інфрамікроскопічних паразитів, які називають пухлинородними вірусами. Поширеність вірусів у природі надзвичайно широка, можна сказати, що вони убикваторні, чи, російською, усюдисущі. Вони є скрізь, де є живі клітини. Для прояву своєї активності пухлинорідні віруси знаходяться у спеціальних стимуляторах, наприклад, у хімічних канцерогенних речовинах. Пухлинорідні віруси по багатьом своїм властивостям дуже близько стоять до вірусів епідемічних інфекцій, але не володіють такими заразними властивостями як останні. Вірусні шкірні бородавки людей, кондиломи статевих органів також відносять у цю групу пухлин. Біттнер (1944) – описав розвиток раку молочних залоз у мишей чистих ліній, що утвориться при вигодовуванні їхнім молоком самок хворих раком молочної залози. Прихильником вірусної теорії був академік Зільбер. Однак, незважаючи на численні роботи, що свідчать у користь цієї теорії, до сьогоднішнього дня виділити вірус раку людини не вдалося. Новим етапом у розвитку онкогенетичної теорії було відкриття ендогенних вірусів. Згідно теорії онкогенів, усі клітини в складі ДНК містять геном онкогенних вірусів. Геном складається із 2 оперонів, 1 – вироген служить для формування вірусної частини, інший – онкоген - трансформує нормальну клітину в злоякісну. Вірусні гени все життя перебувають у репресивному стані, завдяки білкам репресорам, що їх блокують під дією канцерогенів.

Експериментальні дослідження свідчать про безумовний вплив деяких гормонів (щитовидної залози, наднирників, статевих гормонів) на виникнення пухлин. Класичним прикладом є експерименти Лакасаня (1947) по індукції ракових пухлин молочних залоз у мишей після тривалого введення доз екстрогенних гормонів (приклад з оварієтомією при лікуванні хворих із РМЗ).

Поліетиологічна теорія сформульована М.М.Петровим. Вона говорить, що не варто протиставляти дію зовнішніх і внутрішніх факторів. Можливо, що перетворення нормальної клітини в пухлинну залежить від порушення внутрішньоклітинного обміну й обміну речовин в організмі, викликаного ендогенними й екзогенними факторами, дії вірусу гормональних розладів, комбінації цих факторів.

Доведено канцерогенну дію променевих факторів, що приводять до високої активації матерії (Лакасань, 1936): Малігнізація під впливом цих променів (радіоактивних ізотопів, рентген, ультрафіолетових і сонячних) виявляється тільки через великі терміни, після того як припинилося надходження в тканини нових доз таких променів. Такий інкубаційний період у людей може досягати десятки літ, у кроликів – декілька років, у дрібних гризунів – місяців.

У 1929-1931 рр Mortland у США повідомив спостереження про 9 дівчат-художниць, що виготовляли циферблати для годинників і цифри, які малювали радіоактивною фарбою (дівчата «обточували» свої робочі пензлики, обсмоктуючи їх губами й у результаті одержали злоякісні пухлини нижньої щелепи, від який померло 5 із них, а в решти рак кінцівок. Раніше користівалися популярністю в європейських країнах лікування виразкових хвороб опроміненням, при цьому виразка швидко рубцювалися. Однак через деякий час, серед більш як 13 тис. хворих, що одержали це лікування, розвинувся рак шлунка

У 80-90 рр у США з метою ранньої діагностики РМЗ була розроблена скринінгова профілактична програма діагностики, згідно якій усім жінкам після 30 років проводили щорічно мамографію. Згодом виявилося, що навіть такі невеликі дози опромінення сприяли розвитку РМЗ. При порівнянні 2-х груп жінок, у який регулярно проводилася мамографія і які не обстежувались, число випадків рака МЗ були достовірні вище. У наш час від проведення профілактичної мамографії у США відмовилися і її проводять лише при наявності показань. Підтвердження впливу радіації як предиктора канцерогенезу є спостереження над населенням японських міст Хіросіми і Нагасакі, що пережили ядерний вибух, і в яких значно частіше приблизно через 10 років спостерігався розвиток злоякісних пухлин. Ці спостереження актуальні для України після Чорнобильської аварії.

Заразність злоякісних пухлин багаторазово обговорювалося. Чимало повідомлялося про «ракові вулиці», «ракові будинки», де було виявлене скупчення значного числа хворих зі злоякісними пухлинами.

Повідомлялося, що в лабораторіях, де зосереджувалася велика кількість мишей із щепленими раковими пухлинами, виявлялися пухлини у тварин, що містилися в клітинах, де перед цим разом з ними жили тварини - носії ракових пухлин. Однак факти експериментально не були підтверджені.

Аргументом проти заразності раку є і ті багаторічні спостереження, що хірурги, оперуючи зл. пухлини, не заражаються ними. Хоча багато прикладів можуть свідчити й у користь цієї теорії (у КРРОІ – головний онколог професор Дедков І.П., завідувач абдомінального відділення, помер від раку шлунка, професор М.А.Зибіна – докторська дисертація по комбінованому лікуванню раку прямої кишки – померла від раку прямої кишки і т.п.

Уже більше 150 років тому один з основоположників наукової онкології R.Virehow писав: «Я не думаю, щоб знайшлася людина, яка б могла дати відповідь на питання про те, що таке власне «пухлина»».

Щеплення пухлин. Більше 200 років тому у 1775 р Ліонська академія наук оголосила премію за краще дослідження причин рака. Ця премія були присуджена Пейрилю за його повідомлення про успішний досвід щеплення людського раку собаці. Однак це присудження виявилося результатом помилки, те, що виникло у неї, було не раковою пухлиною, а простим запальним процесом, який розвинувся у собаки на місці щеплення пухлини людини. Помилка пояснюється відсутністю в ті часи навіть первісних знань про гістогенез пухлин і бактеріальні інфекції. У 1877 р. Новінський у Росії – експериментально довів можливість щеплення саркоми від собаки до собаки. У наш час розроблена методика щеплення пухлин серед тварин одного виду. У безлічі експериментальних робіт доведена можливість аутогенного щеплення, тобто щеплення пухлини в інше місце тіла тієї самої тварини. Успішно прищеплюються пухлини у тварин чистої лінії (наприклад, миші). Отримані в експерименті і гетерогени щеплення при зниженні імунореактивності у тваринного реципієнта. Про можливість гетерогенного щеплення пухлини від людини до людини свідчать форми розвитку пухлини в трансплантованих нирках реципієнта.

Передрак – це різні патологічні процеси, що передують злоякісним пухлинам і нерідко в них перетворюються. Цей термін з'явилися в 1896 р на Міжнародному конгресі дерматологів у Лондоні, коли Дюбрейль назвав кератози передраком. У 1911 р. Орт назвав передраком виразку шлунка. У 20-х роках затверджувалося, що рак не виникають у здорових органах. Л.М.Шабад (1967) вважав, що кожен рак має свій передрак, однак не кожен передрак переходить у рак.

Розрізняють 2 форми передрака:

1 облігантний (обов'язковий, тобто захворювання, що неминуче переходять у рак);

2 факультативний (патологічний процес не обов'язково перетворюються в рак).

Створено схему послідовності морфологічних змін розвитку пухлини. Нормальний епітелій - дисплазія – карцинома in situ – мікрокарцинома – доклинична карцинома – інвазивна карцинома.

Л.М. Шабад виділив 4 стадії періоду розвитку зл. пухлини: I стадія – дифузійна гіпералзія. На її тлі виникають мультифокальні вогнища мало диференційованих клітин – це II стадія – локальні проліферати. Проліферати збільшуються, утворюють вузол з експансивним ростом - це III стадія доброякісної пухлини. Потенціал росту новотворів різний, одні назавжди залишаються доброякісними, інші швидко малігнізуються і стають злоякісними – IV стадія розвитку.

Ці представлення про передрак дають надію на профілактику раку шляхом активного виявлення (диспансеризації) і лікування хворих із передраковими захворюваннями. Це положення до нашого часу є основним у концепції протиракової боротьби. Однак багаторічні зусилля онкологів спрямовані на виявлення і лікування передракових захворювань не зробило істотного впливу на частоту розвитку зл. пухлин. Навпаки, захворюваність зл. пухлинами неухильно зростає. В останній час завдяки успіхам експериментальної онкології була доведена можливість виникнення рака різних органів без попередніх морфологічних змін у них. Це послужило підставою для сумніву у відношенні правильності 4-стадійної схеми Л.М.Шабада про виникнення зл. пухлини. Було доведено, що сучасні канцерогенези викликають розвиток раку різних органів при їхньому одноразовому введенні шляхом 2-х стадійного канцерогенезу. Передрак не спостерігається і при вірусному канцерогенезі. Таким чином факти свідчать, що більшість зл. пухлин виникають не внаслідок хронічних захворювань, а de novo.

Рівень захворюваності зл. пухлинами зростає у всьому світі. Захворюваність онкопатологій коливаються в різних країнах на 100 тис. населення від 200 до 400. Немає жодної країни у світі, де б люди не хворіли зл. пухлинами. У структурі онкологічних захворювань перші 5 місць у чоловіків займають: рак легень, шлунка, шкіри, прямої кишки, гемобластози; у жінок – рак молочної залози, шкіри, шлунка, шийки матки, легень. В усьому світі збільшується число хворих раком легень, що зв'язано з палінням, забрудненням навколишнього середовища, радіацією.

У європейський країнах велике число рака товстої кишки, прямої кишки, що відсилається зменшенням прийому клітковини з їжею, уживанням великої кількості м'ясних продуктів, консервованих. Існують повідомлення про канцерогенний вплив холецистектомії на розвиток раку товстого кишечнику, у зв'язку з відсутністю жовчного міхура, висококонцентрована жовч надходить у кишечник, викликаючи руйнування слизової оболонки.

Зл. пухлини в різних країнах поширені по-різному. Рак шкіри частіше зустрічається у південних країнах, в Україні – у Криму. В Австралії смертність від меланоми займає 4 місце. Рак слизової порожнини рота розповсюджений у Індії, Пакистані, що пов'язано зі звичкою населення жувати листя бетелю змішані з сажею і вапном. Захворюваність раком стравоходу найвища у північних народів, що вживають морожену рибу (строганину), запиваючи її гарячим чаєм, що приводить до хр. запалення, а потім росту пухлини. У Південній Африці висока смертність негрів у населенні Банту від раку печінки, що обумовлена описторхозом, інфекційним гепатитом, їжею бідною на білки. Рак молочної залози спостерігається в європейських жінок і американок, у зв'язку з малим числом пологів, великим числом абортів і прийомом протизаплідних препаратів.

У Японії, в азіатських країнах, де жінки багато народжують, РМЗ – це рідкість. Разом з тим у японок, що живуть у США, РМЗ зустрічається так часто як і в американок. У Японії також зустрічається рак шлунка, що пов'язано з особливостями їхнього харчування (вживання великої кількості рибної їжі з дрібними кістками, що подразнює слизову шлунка).

Класифікація пухлин.Усі новотворення поділяються на доброякісні і злоякісні.

1 Доброякісніпухлини (tumor benignus) називають по виду тієї тканини, з якої вони виникли, додаючи суфікс – ома: з жирової тканини – ліпома, з м'язової – міома, з фіброзної – фіброма.

Для цих пухлин характерні наявність, капсули чітких контурів, вони безболісні, рухливі, так як не проростають в інші тканини. Регіонарні лимфовузли не збільшені. Метастазів – не буває. Вони по клітинній структурі не відрізняються від тих тканин, з який виникли, довгостроково ростуть, ріст – експансивний – тобто не проростають у навколишні тканини.

2 Злоякісніпухлини (tumor malignus). Залежності від виду, тканини, з якої вони відбулися, діляться на епітеліальні (їх 95%) – називається cancer (рак), corcinoma (шлунок, кишечник, шкіра, молочна залоза) і мезенхімальні, поєднано тканинні називаються sarcoma (від грец. слова sarcos –м'ясо) – фібросаркома, ангіосаркома.

Для зл. пухлин характерно:

1) Відносна автономність росту.

2) Анаплазія- утрата клітинної дифереційовки.

3) Інвазивний чи інфільтративний ріст (тобто відсутність капсули, проростання в навколишні тканини).

4) Рецидивування – після видалення.

5) Метастазування – 1 лімфогенне – у регіонарні лімфовузли – лімфоколектори – грудна лімфатична протока; 2 гематогенне – легені, печінка, кістки; 3 імплантаційні meta – внаслідок переносу кліток пухлини на здорові тканини.

Для диспансеризації хворих із передпухлинними захворюваннями і зл. пухлинами, виділяють наступні клінічні групи:

1 а – обличчя із захворюваннями, підозрілими на пухлинні. Вони підлягати детальному обстеженню, щоб перевести в іншу групу чи зняти з обліку.

1 б – обличчя з передопухлинними захворюваннями.

ІІ – обличчя зі злоякісними утвореннями, що підлягають спеціальному лікуванню (хірургічному, променевому чи ХТ).

Ця група поділяється на:

ІІ а – хворі із зл. пухлинами, що підлягають радикальному лікуванню й ІІ – підлягають спеціальному лікуванню.

III – хворі, яким проведене радикальне лікування. Їх вважають практично здоровими.

IV – хворі із зл. пухлинами, з наявністю віддалених метастазів, яким показане палиативне чи симптоматичне лікування.

Стадії пухлини – це анатомічне поширення зл. процесу, визначається по наступним критеріям:

а) розміри пухлини;

б) проростання в сусідні органи;

в) наявність чи відсутність meta.

Розрізняють 4 стадії:

I - пухлина до 3 см, meta – немає. Існує поняття “0” стадія, коли вражається тільки епітелій, називається Ca іn situ.

II - пухлина не > 5 см. Існують поразки одиничних регіонарних лімфовузлів.

III - пухлина > 5 см, розповсюджується за межі органа, наявність регіонарних “meta”.

IV - прорізання пухлини в сусідні органи лімфогенні чи гематогенні “meta” незалежно від розмірів первинної пухлини.

Клінічна класифікація по системі TNМ (PQ).

Міжнародна класифікація розроблена у 1953 р.

Символ Т – позначають _______ будівлі пухлини.

Те – первинна пухлина не _____.

Т is – cancer in situ.

Т _1-4 – розміри пухлини.

Символ N – стан __________.

Nо – відсутність meta у регіонарних ____.

Nх – немає інформації (_________).

N₁ – meta у регіонарних ___________

N₂ – meta у ___________

N₃ – meta у _________

Символ М– позначають віддалені позначка.

Мо – meta відсутні.

Мх - __________

М₁ – існують.

Додаткові символи:

Р (___________) – визначення _____ проростання.

Р₁ –

Р₂ –

Р₃ –

Р₄ –

G (_____) ступінь диференціювання пухлини.

G₁ - ________ з високим ступенем диференціювання кліток.

G₂ – середнього ступеня.

G₃ - _____, не диференціювання пухлини.

Результат лікування значно гірше – при низько диференційованих і більш розповсюджених пухлинах.

Організація онкологічної допомоги.Онкологічна служба має таку структуру:

1 Міністерство охорони здоров'я (керівництво онкослужби).

2 НДІ онкології.

3 Онкологічний диспансер (обласна, міська – наприклад, у Шостці, Конотопі).

4 Кафедра факультету, курс онкології.

5 У загальній лікувальній мережі – онкологічний кабінет.

Головний структурний підрозділ онкослужби – це онкодиспансер. Варто сказати, що в західних країнах такої установи немає. Хворі з онкологією лікуються в загальних клініках, що, очевидно, деонтологічно виправдано.

Задачі ОД.

1 Своєчасне і кваліфіковане надання медичної допомоги (у поліклініці і стаціонарі).

2 Організаційно-методичне керівництво, координація і контроль діяльності всіх лікувально-профілактичних установ області:

а) масова протиракова санпросвітробота;

б) організація і контроль проведення профоглядів;

в) організація своєчасного виявлення хворих з пухлинними і передпухлинними захворюваннями;

г) організація підготовки лікарів загальної лікувальної мережі по питанням онкології;

д) облік хворих, анамнез захворюваності злоякісними утвореннями і смертність їх;

е) вивчення причин занедбаності рака;

ж) аналіз віддалених результатів диспансеризації хворих.

Загально-лікувальна мережа повинна забезпечити:

1 Проведення санпросвіт роботи для профілактики раку.

2 Проведення профоглядів, скринингових досліджень.

3 Повноцінне обстеження (клінічне, ендоскопічне, лабораторне).

4 Своєчасне виявлення пухлини вже при звертанні хворих.

5 Поглиблене обстеження у стаціонарі.

6 Своєчасне направлення хворих в ОД.

Важлива задача онкослужби - диспансеризація хворих. На онкохворих оформляються спеціальні форми (сигнальні).

1 Форма № 281. Повідомлення про хворого з вперше встановленим діагнозом зл. пухлини.

2 Форма № 027. «Протокол на випадок виявлення у хворого запущеної форми раку». Оформляється на ІІІ стадії візуальної форми рака і IV стадії всіх локалізациій. Усі протоколи повинні розбиратися на конференції лікарів того лікувального закладу, де визначена запущена форма раку.

3 Форма № 27. Заповнюється у всіх стаціонарах при виписці онкохворого.

4 На підставі цих документів заповнюється форма № 30, що є основним обліковим документом.

Після проведення радикального лікування хворі обстежуються на протязі 1-го року - 1 раз у квартал, 2 року - 2 рази на рік, 3 року - 4 рази на рік, а наступні - 1 раз на рік.

Діагностика.Чим раніше діагностована пухлина, тим кращі результати лікування. По даним ВОЗ тільки 1/3 хворих серед уперше виявлених підлягають радикальному лікуванню, а 2/3 – хіміопроменевій чи сигмостомічній терапії. Діагностика зл. пухлин поділяється на 2 етапи: первинна діагностика, тобто визначення пухлини й уточнююча діагностика – визначення поширеності пухлини, морфологічна верифікація, вивчення загального стану організму.

З клінічних позицій розвиток зл. пухлин можна розділити на 3 періоди:

1 пребластомозный;

2 доклінічна пухлина;

3 пухлина з клінічним проявом.

Кожен наступний період коротший за попередній:

- тривалість 1 періоду може тривати протягом декількох років, а може і десятиліть;

- 2 період - від появи перших пухлинних кліток до клінічної пухлини (100 кл. 1 см) – декілька років;

Так, периферичний рак легені росте протягом 6-8 років.

Період тривалості від прояву перших клінічних проявів до смерті організму найменше – місяці і рідко роки.

Сама основна проблема онкології - виявити пухлину в доклінічній стадії і мінімальних розмірів. Реально це можливо шляхом проведення профоглядів у здорового населення. Існують наступні види профоглядів:

1 Індивідуальний – кожен хворий, що звертається у поліклініку, повинен 1 раз на рік обстежитися (після 30 років).

2 Комплексний – організоване населення (на підприємствах) оглядають бригади лікарів (наприклад, у співробітників);

3 Цільовий – з метою виявлення визначених захворювань з урахуванням професії.

Варто розрізняти своєчасну і ранню діагностику:

1 Визначення малої пухлини І-ІІ ст. без метастаз.

2 Локалізована пухлина в межах слизової. Морфологічне поняття – Cu in situ, що діагностується тільки під мікроскопом.

Рання діагностика – це діагностика безсимптомного рака Клінічні симптоми з'являються у хворих із розповсюдженим раком, не ІІІ ст.

Онкологічна «настороженість компетентності» включає такі поняття:

1 У важких випадках діагностики думати про можливість наявності зл. пухлини.

2 Знати передракові захворювання.

3 Знати симптоми лікування зл. пухлини на ранніх стадіях.

4 Хворих з підозрою на зл. пухлину в короткий термін (не більше 10 днів) направити в онкодиспансер.

Для зл. пухлин характерні 3 групи симптомів:

1 порушення загального стану (синдром малих ознак);

2 порушення функцій органа (кашель, непрохідність, кров у сечі);

3 біль.

Необхідно пальпувати печінку і селезінку. При meta - печінка горбиста, щільна. Селезінка може бути збільшені при лімфомі (хв.Ходжикіна). Визначаєть наявність абсцесу. Для визначення характеру вільна рідина в черевній порожнині проводиться лапароцентез, мікроскопічне дослідження ексудату (проба Рівогті). У дітей необхідно пальпувати поперекову область для визначення пухлини Вільмса (нефробластоми) при аускультації.

Одного відомого онколога запитали, чи існує специфічна реакція на рак. Він відповів, що існує і навіть не одна, а дві: 1-а – це правильна реакція хворого на свої захворювання, і 2-а – це правильна реакція лікаря на скарги хворого.

Онкологічна некомпетентність лікарів загальної лікувальної мережі приводить до лікарських помилок у встановленні діагнозу рака » 40-50 хворих у запущених стадіях процесу (типові помилки – незнання симптомів зл. пухлини):

- тривалі спостереження хронічних запальних процесів без верифікації діагнозу;

- проведення неадекватного лікування (фізіотерапія, теплові процедури) сприяють пізній діагностиці зл. пухлин;

- грамотність населення;

- відмовлення від обстеження і лікування по економічним причинам;

- віра в лікування екстрасенсів, знахарів і інших шарлатанів.

Лікування.Лікування доброякісних пухлин – оперування. Видаляють пухлину з капсулою в межах здорових тканин. Лікування злоякісних пухлин – хірургічне; комбіноване - використовуються 2 спеціальні методи лікування, наприклад, хірургічний і променевий); комплексне (3 і більше спеціальних методів лікування).

Лікування може бути:

1 Радикальним – віддаляється цілком пухлина з регеон__ _______.

2 Палиативним – коли пухлинні процеси видалити цілком неможливо. Ціль – зменшити масу пухлинної тканини _________________ (наприклад, резекція шлунка при раку шлунка з переходом у печінку).

3 Симптоматичним – не передбачається ______________ ефект. Спрямований на усунення патологічних ________ (наприклад, накладення обхідних анастомозів, _______ при неоперабельному раку товстого кишечнику, що викликав непрохідність)

Хірургічне лікуванняє основним методом лікування в онкології і найбільше ефективним. На жаль, радикальні операції можливо провести лише в 1/3 випадків.

Існують такі онкологічні операції:

- радикальні – пухлину видаляють разом з органом. Вони можуть бути стандартними (наприклад, радикальна мастектомія за Хольстодом, гастоектомія з видаленням малого і товстого сальників;

- комбіновані – з видаленням частини сусіднього органа, при проростанні пухлини (гастроектомія + резекція лівої частки печінки);

- розширены;

- суперрадикальні – широке видалення сусідніх тканин і органів (евісцерації);

- органозберігаючі – при ранніх формах раку (функціонально і косметично найбільш вигідна, операція Блохіна.

Онкологічні операції (маленький рак – велика операція) повинні виконуватися з дотриманням принципу абластики і антибластики.

Абластика –це захід, спрямований на попередження показання пухлини – це широке видалення пухлини в межах здорових тканин згідно з принципами анатомічної зональності і футлярності. Орієнтиром анатомічної зони є місця з'єднання фасції, плеври, і стінку футляра, розрізи треба проводити за межам футляра.

Антибластика –це захід, спрямований на попередження метастаз у рані і їхнє поширення.

Механічні - часте миття рук.

Фізичні –використання лазаря, кріохірургія.

Хімічна –знищення пухлини 96° спиртом під час операції.

Променева терапіяможе бути радикальною (цілком знищує пухлинний процес) і паліативною. Її використовують як самостійний метод (рак шкіри, нижньої губи), так і в складі комбінованого чи комплексного лікування (до операції, субопераційно і після операції). Радіочутливість пухлини, високочутливі до променевої терапії. Малочутливі - пухлина епітеліальної тканини (рак шлунка, кишечника, рак легені).

Використовують різні види опромінення (Ro – близкофокусне (на глибині 5-6 мм) і g - терапія (при глибокій локалізації пухлини).

Променева терапія приводять до зменшення розмірів пухлини, внаслідок загибелі найбільш чуттєвих клітин пухлини. Використовують дистанційний (джерело опромінення знаходиться на відстані від хворого) і контактний методи.

Використовуються наступні методи опромінення:

1 __________ _____________ (1,5-2 гр 5 разів на тиждень);

2 інтенсивний – великими фракціями до операції по 4-5 гр 4-5 днів, потім у протягом 1-2 доби - операція.

Ускладнення променевої терапії:

1 місцеві – дерматити, виразки, некрози, опіки;

2 загальні - порушення апетиту, порушення крововарення (лейко, тромбоемболія, анемія).

Хіміотерапія -новітній метод, існує біля 40 років. Може бути самостійним методом і компонентом комплексного лікування. Хіміопрепарати роблять цитостатичне і цитотоксичне. Пухлинні клітини найбільш чуттєві у фазі синтезу (S).

У наш час існують більше 40 хіміопрепаратів. Перші хіміопрепарати були отримані з отруйних речовин.

Спостереження показують, що хіміотерапевтичні агенти найбільш ефективні при швидко зростаючих пухлинах. Коли період подвоєння пухлини рівний кільком дням чи менше (хориокарцінома, лімфома Беркитта, пухлина Вільмса у дітей – від екземпляра таких швидко зростаючих пухлин, що ексвизитно) чуттєво до дії хіміотерапевтичних агентів.